论文新生儿完全性肺静脉异位引流术安全性评价与术后护理，本文是术后护理开题报告范文与肺静脉和安全性评价和异位类毕业论文的格式范文.
【摘 要】目的回顾性分析新生儿完全性肺静脉异位引流（TAPVC）矫治术安全性,并总结其术后护理体会.方法对我院2012年1月至2016年12月TAPVC新生儿21例,TAPVC术后采取的护理措施包括：心功能的监测与处置、呼吸功能的监测与处置、营养支持、严格执行无菌操作技术以防感染的发生.结果死亡2例,家属放弃治疗1例,病死率9.52%.18例存活者术后复查结果满意,出院后随访1～36个月,身体发育、活动能力正常.结论完全性肺静脉异位引流是一种需要出生后尽早治疗的先天性心脏病,如伴随梗阻需在新生儿时期及时手术,满意的解剖矫治、合适有效的护理措施,有助于降低术后并发症,减少死亡率,提高手术成功率.
【关键词】完全性肺静脉异位引流；术后护理；新生儿doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.07.027
先心病完全性肺静脉异位引流是指肺静脉未能直接与左心房连接,而与右心房或体静脉系统连接的先天性心血管异位.发病率约占先心病的2%,若不治疗,50%的患儿在出生后3个月内死亡,80%的患儿在1岁内死亡［1］.新生儿期完全性肺静脉异位引流（TAPVC）尤其是梗阻型的TAPVC,肺血回流心脏受阻,肺充血严重,不仅需要急症手术,而且术后对心肺功能的监测和处理要求很高.近年来,随着心脏外科手术的发展,麻醉、体外循环和术后监护水平的提高,TAPVC的治疗已取得良好效果.患者根冶术后死亡原因多与心力衰竭、低心排血量综合征及肺高压危象相关［2］.由于TAPVC的解剖结构的复杂性和基层医院胎儿心脏筛查技术水平等原因,容易造成TAPVC尤其是梗阻性患儿治疗上的延误甚至失去手术时机.2015年由财政支持神华公益基金会同中国社会工作联合会以河北省儿童医院为依托开展“神华爱心行动”新生儿先心病免费筛查（扩展到3个月）,使症状明显的孩子及早得到诊断和治疗,符合救助条件的给予相应的减免.为了进一步提高术后监护水平,提高护理质量,对自2012年1月至2016年12月我科收治的21例TAPVC新生儿术后的护理进行总结,现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料本组21例患儿中男15例,女6例.年龄32 h～28 d,平均18 d.体质量2.6～6 kg,平均3.64 kg.Darling分型：心上型10例（47.62%）,心内型6例（28.57%）,心下型5例（23.81%）.均合并有房间隔缺损（ASD）或卵圆孔未闭（PFO）.其中合并ASD 15例（71.43%）、PFO 7例（33.33%）,合并汇总静脉回流明显梗阻的7例（33.33%）,合并动脉导管未闭（PDA）9例（42.86%）.术前有呼吸道感染史4例,心力衰竭3例,呼吸机辅助通气3例.
1.2方法21例均于全麻、低温体外循环下行根治手术,术后均予多功能监护仪进行心电、心排量等多参数监护.经口或经鼻气管插管予呼吸机辅助通气,引流管及尿管观察并入监护室护理.
2结果
本组术后呼吸机辅助时间160 min,ICU滞留时间11 d,3例（14.29%）撤离呼吸机后因肺组织渗出,二次气管插管,上机辅助呼吸,其中1例家属放弃治疗,另1例于5 d后再次撤离呼吸机后恢复,另1例因左侧膈肌麻痹,撤机困难,再次行膈肌折叠术后,18 h后顺利撤机.12例（57.14%）患儿术后心脏水肿严重、循环不稳定,采用延迟关胸技术,其中9例术后48～72 h关胸,后逐渐撤离呼吸机；另2例患儿术后出现急性心功能衰竭、肾功能衰竭,死亡,治愈9例,1例家长放弃.共18例（85.71%）痊愈出院,患儿术后紫绀消失,活动耐力增加,术前呼吸及喂养困难症状消失.1例术后超声提示三尖瓣少-中量反流,其余均为少量反流或无明显反流.
在接受肺静脉异位引流矫治术的21例新生儿中,死亡2例；接受该手术的100例非新生儿中,死亡5例.死亡病例原因分析：2例死亡患儿,因心脏严重复杂畸形、手术时间长,术后心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能不全、顽固性酸中毒、严重低心排,治疗无效,最终因多器官功能衰竭死亡.另外,1例远期死亡（此例患儿术后2月来院复查当天,家长喂奶发生误吸,抢救无效死亡）.
3护理
体外循环心脏手术对患儿的心肺功能有较大影响［3］,TAPVC是一种复杂的先心病,肺静脉回流存在梗阻,肺循环血量的增加导致肺动脉高压.患儿往往短时间内就会出现呼吸窘迫,心功能差,肺部感染,肺动脉高压,以及由此带来的低氧血症、酸中毒等而威胁生命,只有及时手术才能解决这些症状.而术前已出现的呼吸窘迫,心功能差,肺部感染,肺动脉高压,低氧血症、酸中毒等对术后恢复有很大的影响,也加大了术后的护理难度.
3.1心功能的监测和处置有研究表明,TAPVC可发生相对性左心室发育不全,对于梗阻性患儿,其中＞1.1%患儿可出现这种情况,并且这些患儿术后呼吸机辅助时间、ICU滞留时间及血管活性药物用量和用药时间均显著高于相对左心室正常组患儿.研究同时发现,小左心室患婴术后3个月左心室大小恢复至正常范围,接近正常左心室的患婴术后1个月,左心室大小恢复至正常范围.本组利用心功能监测及其及时处理、延期关胸和加强无菌处理,及时腹膜透析进行治疗.
新生儿TAPVC术后患儿年龄相对较小,术前心脏外形大,肺高压较重,再加上手术操作复杂,对心脏的损伤比较大,术后心脏水肿明显、循环常常不稳定,必要时采取延迟关胸,待水肿期过后,循环稳定时再行关胸.关胸之前要严格执行操作规程、无菌技术、设定相对无菌区域、护理人员必须穿隔离衣才能进入该区域护理患儿,积极预防感染.
由于术后循环不稳定,患儿早期容易出现低心排.在保证婴儿内环境稳定、动脉血气和血乳酸正常的前提下,允许术后早期血压偏低,如导致少尿或无尿,应积极进行腹膜透析和肾替代治疗.本组患儿利用most-care进行心功能检测,对血压、心率、心排量和周围血管阻力进行密切观察等,并适时调整血管活性药物.根据医嘱采用肾上腺素、多巴胺等多种血管活性药物联合应用改善心功能.保持两条以上的深静脉通路,尽量将血管活性药物浓缩,以减少液体入量及更换血管活性药的频次,降低因更换血管活性药造成的循环不稳定.血管活性药物用微量输液泵均匀持续泵入,每天更新血管活性药物时,应格外小心,多种血管活性药要间隔交替更换,尽量避免因更换血管活性药物使血管活性药的泵入速度改变,进而引起血压的波动,影响循环的稳定,必要时泵对泵更换.该类患儿在手术矫治时心房内操用较多,可能导致窦房结和结间束的损伤,术后易发生心律失常［2］,密切关注心率、心律的变化,预防并及时发现心律失常的发生.
术后体循环血容量相对增加,要严格限制入量尽量做到负平衡,液体也应按医嘱均匀持续微量泵泵入,术后入量一般2～4 ml/（kg·h）,维持左房压LAP在12～15 cm H2O,使其左心有一个适应的过程.
密切观察尿量及肾功能的变化,对于尿量减少的（<1 ml/kg,持续3～4 h）患儿,在排除容量不足后,应积极行腹膜透析术,腹透液温度控制在37 ～40 ℃,最好37 ℃,遵医嘱按15～20 ml/kg腹透液的量,全速放入、一般保存1～2 h,然后全速放出腹透液,密切观察腹透液的流入、流出速度、颜色、量,如引流量>5 ml/(kg·h)或持续3 h出血>3 ml/(kg·h)［4］,及时报告医师处理；如出现浑浊、絮状物及时做细菌培养.腹透液放出时常出现引流不畅及时发现引流不畅原因,常见原因有纤维蛋白或血块堵塞、腹透管移位、受压、扭曲、大网膜粘连.出现引流不畅时,检查管路有无受压、扭曲及反折,改变患儿体位,可在管内注入肝素钠生理盐水或腹透液冲洗腹透管,如果还没有明显效果,及时通知医师,切忌抽吸、硬拽,必要时重新放置腹透管.经过观察我们发现如果患儿尿量<0.5 ml/kg,钾离子高于正常上限再行腹膜透析多数肾功能恢复困难,同时积极防止感染.
3.2呼吸功能的监测和处置肺静脉异位引流的患儿手术时间多数都在3个月内,患儿气管、肺发育尚未成熟、肺充血严重、往往合并严重的肺高压,加上手术体外循环时间长,术后呼吸机辅助时间久等因素易出现术后呼吸功能不全,故呼吸道管理至关重要.呼吸机辅助呼吸,我们遵医嘱采取低潮气量（8～10 ml/kg）、高频率的参数设置,保证通气量的同时保护肺,如有渗出及时增加呼气末正压.充分镇静、镇痛,适当的过度通气及时纠正低氧和酸中毒,防止肺高压危象的发生［4］.
呼吸机辅助呼吸时间长、侵入性的吸痰操作、抵抗力低下会引起肺部感染,操作过程中要严格执行操作规程、无菌操作,尤其是吸痰过程要严格无菌操作；定期对气道分泌物进行微生物学检查,根据药敏情况合理应用抗生素.床头抬高15°,用一次性薄膜手套做小软枕放于枕后,一可抬高床头预防呼吸机相关性肺炎,二可以防止小婴儿枕后压伤.
呼吸机管道定时更换,加强气道的持续加温加湿,持续温度35～37 ℃,及时添加湿化用水,注意观察气道压及呼吸道分泌物的变化.加强胸部物理治疗：每2 h变换体位,尽量采取肺部有问题一侧高位,病情允许可采取俯卧位,利用重力作用改善肺的膨胀状态,利于肺通气.根据孩子的情况拍背,让痰多的支气管处于高位,对胸部进行叩击,每次20～30 min,每天3～4次.按需气管内吸痰,使分泌物排出以保持气道通畅,吸痰动作要轻柔,每次10～15 s,尽量减少对肺部的刺激,防止过度刺激诱发肺高压危象.操作时严密监测心率、血压、呼吸和经皮血氧饱和度的变化,发现异常立即停止.
3.3营养支持完全型肺静脉异位引流患儿术前生长发育差,纠治手术过程复杂,术后病情危重.患儿代谢处于高分解状态,对营养需求更高.呼吸机辅助时间较长,术后早期的营养支持很重要,应尽早给与肠内营养［5］.一般处于稳定期的新生儿肠内营养热卡推荐为105～130 kcal/（kg·d）,肠外营养推荐热卡通常为肠内营养的70%～80%.但是对于术后早期危重症期间,过高的热量供给有增加并发症的风险.因此,该阶段的主要目标为维持血流动力学稳定而非改善营养状况.目前若患儿术后循环稳定生命体征平稳术后15～20 h即给予肠内营养,首选深度水解奶粉,易消化且吸收好,首次约给予10～15 ml,3 h1次,密切观察喂养耐受情况,有无腹胀、腹泻、观察大便颜色及量.术后往往会有胃肠道的应激反应,胃管引流液呈咖色［6］.此时,可鼻饲两次配方奶后观察胃液情况,若咖色胃液消失可继续胃肠道营养,若无改善则根据医嘱添加保护胃黏膜药物甚至暂停肠内营养［7］.对不能耐受胃肠营养者,给予静脉营养,从深静脉24 h持续匀速泵入,并密切观察有无皮疹、发热、高脂血症等并发症的发生,定时监测血糖［8］.
3.4术后宣教患儿术后由ICU转入普通病房后,护士详细介绍术后注意事项.由于家长心情焦虑且数天未见患儿,心情较为激动,对于护士宣教患儿的喂养量、间隔时间及其注意事项时常常领会不全甚至完全不能领会.因此需对所有参与术后护理的家长反复多次交代注意事项,并协助家属护理患儿.喂养量及喂养间隔时间尽量遵医嘱进行,母乳喂养的患儿可用时间来粗略控制,若母亲母乳较多,建议使用吸奶器吸出来一部分后再让患儿吃.培养家属记录出入量的习惯,至少坚持3个月.本组1例患儿新生儿期手术,手术顺利,2个月来院复查当天,由于喂奶误吸,治疗不及时而死亡.本组中有2例通过对3个县3个月内新生儿及小婴儿先心病普查就发现了TAPVC,并及时进行了治疗,均痊愈出院.说明先心病普查意义重大,值得推广.
总之,通过对21例TAPVC新生儿的术后护理,提出护理要点为：心功能的监测与处置、呼吸功能的监测与处置、营养支持、严格执行无菌操作技术以防感染的发生.掌握并实施这些护理要点有助于降低并发症,有助于提高手术成功率.参考文献
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参考文献：
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