论文疗愈和增能叙事治疗下中风患者生活重构的实践，该文是生活论文参考文献范文和中风患者和重构和实践研究方面学年毕业论文范文.
文／张雪莹
[摘 要]脑卒中的突发性特征和伤害性后果．使得患者产生“失能”的身心状态,不仅不利于疾病康复,还会影响他们的生活质量和家庭关系.鉴于此,具有疗愈与增能效果的叙事治疗,可能会是一个帮助卒中患者找回希望、重构生活的有效实践模式.在H医院神经内科的实践场域中,社工经由“认识并外化疾病问题——解构疾病影响：处理负面情绪和寻找积极体验——重写生命故事：学习应对技巧和整合生命力量——计划未来和仪式见证”的过程介入卒中患者及其家庭.通过前后测的对比发现,叙事治疗模式下的个案和小组实践均取得了良好的干预效果,患者的焦虑、抑郁情绪有所改善,对未来的希望感提升.此外,叙事治疗对患者家庭照顾者的照顾负担也有一定缓解作用.
[关键词]叙事治疗；疗愈；增能；脑卒中患者；家庭照顾者
一、问题的提出
脑卒中（俗称“中风”）作为一种急性脑血管疾病,进程快、破坏性大且复发率高,是我国第一大致死性疾病[].据《中国脑卒中防治报告2017》显示,我国40岁以上、现患和曾患脑卒中的人数为1242万,即使病后存活,也有70%都留下了不同程度的残疾.因此,如何改善患者的生活状态和生命质量,不仅是重要的医学议题,也同样需要社会的关注.
H医院神经内科医生告诉社工,为促进身体机能恢复,降低复发的风险,中风患者需要坚持康复锻炼,注意饮食和用药.因病导致严重障碍的患者,还需要专业的护理与照顾.但目前我国医疗资源紧张,为提高病床周转率,患者的住院时间基本不超过两周.患者及家属缺乏应对身心状况的能力,难以适应出院后的自主康复生活,也是脑卒中复发率高的一大原因.
社工在神经内科病房的日常探访中,逐渐了解到脑卒中事件的突发性特征和伤害性后果,会给患者带来的心理创伤.很多患者描述他们会不断回想中风的瞬间,和醒来后无法控制身体的恐惧.患者很难接受生理失能的现实,往往会出现负面自我评价和宿命归因.这种不适应的心理状态和抑郁、悲伤或是暴躁的情绪反应如不能及时缓解,不仅不利于疾病恢复,还会影响到他们的生活质量和家庭关系.[]于此同时也影响着家庭照顾者的情感体验.一个家庭会陷入疾病带来的打击之中很长时间,然后出院继续无法适应的生活.
因此,医务社会工作者需要探索出相应服务实践策略,以帮助患者尽快走出创伤的影响,在限制中重新找到定位,更好的面对未来的康复生活.同时,也为家庭照顾者提供支持.
二、叙事治疗模式的适用性探索
叙事治疗起源于20世纪80年代心理学家麦克·怀特及大卫·爱普斯顿的家庭治疗实践与研究,他们于1990年出版了《从叙事方法到治疗终点》,将这种基于社会建构主义的治疗模式引入了心理治疗和社会工作领域[].这一模式的基本理念包括：(1)问题只是问题,人不等同于问题；(2)每个人都是自己问题的专家；(3)对于寻求要改变生活的人们,主流文化故事会强加严重的限制；(4)总有真实的生活经验没有被纳入故事中,从叙说可以找到生命的力量【].
对创伤和问题的疗愈是叙事治疗的重要功能.通过叙事治疗,服务对象“再说”和“再经历”自己的人生,重新认识自我,使过去产生新的意义[].这其中,工作者对他们故事的倾听和引导式提问是关键,因为沉浸在创伤和问题感中的人很难发现生活另外的可能.工作者经由“外化一解构一重写”的引导过程[],帮助他们找到创伤经历的“新意义”,消极、悲观掩盖下的积极能量,从而“伤痛得以疗愈,生命不再拉扯”[].因此,可以运用叙事治疗的方法,引导脑卒中患者和其家属发现患病经历中的积极体验,从而消解创伤的情绪.
除此之外,叙事治疗还有帮助弱势群体增能的作用.布鲁默认为,人类行为的意义来自于社会互动.福柯则论述了话语与权力运作的关系,指出主流话语对于人的规训作用.受他们思想的熏陶,叙事治疗认为,身份认同（identity）是一种社会性的、人际共同塑造的过程,在主流叙事的影响下,许多人的自我概念往往会与个人被标签的问题或被诊断的疾病捆绑在一起[].正如在医院,患者和家属把社会主流文化对脑卒中的认知内化为患者的身份特征——“我／他失能了”,他们的生活话语和主体表达也被医疗的科学话语所压制,难以思考更多的可能.而叙事治疗能为此提供一种途径,帮助患者重塑自我形象,摆脱病理化的标签,增强他们对抗疾病问题的信心.叙事治疗相信故事就是力量,经历中蕴含着资源,通过重构生活故事,整合力量与资源,能够实现个体的增能[].
三、叙事治疗的干预过程及效果评估
（一）个案工作实践
1、案主来源：护士转介
2、转介原因：患者情绪失禁,其家属与医护人员屡起争执.
3、该家庭的诉求：患者希望“快点好起来,不要像个废人一样让家人辛苦”；家庭照顾者希望“患者不要总是哭”.
4、问题界定：受疾病的影响,患者产生负面情绪和低自我评价,担心患病会影响家庭关系,希望快好的期待与较慢的康复进程相冲突,加重了患者的心理负担.其家人也缺乏脑卒中相关知识的了解,不能同患者有效沟通,在不满意患者的生理状况和无措于其情绪反应时,只会指责医护人员,却无法为患者提供情感支持.
5、介入过程：一共正式会面6次.首先建立关系、外化问题,向患者和家属介绍脑卒中的相关知识并表达同理,说明跨专业团队（医护人员和社工）和他们有共同的目标——对抗疾病问题；第二次是解构疾病影响,先向其家人解释他们的焦急反应会加重患者的心理负担,提醒他们多同患者沟通以了解他的真实意愿,再鼓励患者可以多向家人倾诉自己的感受,这些是创伤后的正常情绪反应,不需要觉得羞愧.第三次到第六次都是以重构积极故事为主题,社工引导案主转移注意力,不再沉溺于丧失经历而是强调要看到每天的进步,并且同案主一起回忆他曾经的经历,发现能力点,让他认识到自己有能力面对困难.除了这些正式面谈之外,每次查房时社工都会询问案主今天的进步,并鼓励他继续坚持锻炼.
6、成效评估：质性评估：通过观察和交流发现患者的情绪状态由消极变得逐渐积极,正向的表达（如“我在好好康复”）增加,且家属反应患者每日积极锻炼、信心不断增强；其家属也从最初的混乱、满口抱怨甚至同医护人员争吵,到分工明确、注意与患者的沟通细节以及主动表达对我们跨专业团队工作的感激.量化评估：PHQ-9抑郁量表评分由23分降低到12分；GAD-7焦虑量表评分由14分降低到10分.但是不能排除医疗效果在其中的影响.
（二）小组工作实践
通过病区招募和护士转介,将经神经内科诊断患有脑卒中并且经常规治疗后病情稳定、能够活动的患者及其家庭照顾者组织起来,开展了四节小组活动．每次组员人数为5-6人.但组员的流动性大,其中参与较完整的组员只有沙女士（全4节）、李先生及其妻子莎莎（后3节）和周阿姨及其女儿小婷（最后2节）.在邀请李先生、周阿姨和他们的家人参加小组前,社工为他们提供了“补习”,即介绍他们缺席的小组内容,引导他们认识到脑卒中是一个影响到他们生活的外在问题,需要共同面对,而且对抗疾病的这段经历中,也有被遗漏的美好片段.
小组的总目标是改善脑卒中患者和家庭照顾者的负面情绪,提供他们对康复／照顾生活的适应力,将组员消极低沉的患病故事,转变为积极而又充满希望的康复故事.小组评估标准为相关知识的习得情况和心理与情绪的调适情况.笔者将以表格的形式展现小组的干预过程（表1）和干预效果（表2）.
从表l中可以看出,患者和照顾者在小组中有了很好的互动,也都认识到：(1)疾病是需要家人一起对抗的问题；(2)要学会化解疾病附加的消极情绪影响,患病之后的启示、感悟与来自家人的情感支持,都是积极的体验；(3)自己是有能力解决问题及其影响的；(4)要加强家人间的沟通,未来并不迷茫.
在小组过程中,社工能够引导案主深度分享,并在适当的时机提示主题,让“问题的外化”贯穿始终,但是小组基调从谈影响,到发现积极之处,再到增强信心.社工扮演好了引导者、同行者和使能者的角色.组内沟通自第二次开始就不再只围绕着社工,偶尔会存在照顾者和患者只关注彼此、组员分享时有人插嘴同前一位分享者交谈的情况,需要社工的引导和提醒.
从表2中,经过小组前后测得分的比较可以看出,患者的抑郁、焦虑水平都有所下降,对未来的希望感都得到了提升.照顾者对未来的希望感也得到了提升,压力感受都有所缓解.但无法排除医学治疗效果在其中的影响程度.
四、总结与思考
（一）总结
面对中风在生理层面的打击,患者往往会出现情绪和心理上的不良反应.这时,医务社会工作者的作用就尤其重要.针对患者创伤和“失能”的状态,可以经由“认识并外化疾病问题——解构疾病影响：处理负面情绪和寻找积极体验——重写生命故事：学习应对技巧和整合生命力量——计划未来和仪式见证”的叙事治疗模式,一方面鼓励患者发现被掩藏在疾痛叙事下的积极经验,找到重新面对生活的力量；另一方面帮助其家属发现患者暴躁、焦虑等不良情绪下的情感表达诉求,把辛苦照顾的艰苦故事改写成难得的家人彼此间的陪伴,改善家庭关系.
除此之外,这种临床成效实践也满足了医护人员对社工提供“心理支持和情绪疏导”的角色期待,彰显了社工在跨专业团队中的专业定位,即能够帮助患者顺利康复出院,促进医患和谐,减轻医护人员和医院方面的压力.
（二）思考
在叙事治疗的具体实践中,社会工作者应当注意到服务对象生活化的表达,如果能理解并引用属于他们的话语解释被标签的问题,不仅便于对方理解,也有利于消除专业隔阂.例如在本文的叙事治疗小组中,有组员提到：“‘感冒发烧’知道去买药,但是脑卒中就无所适从了.”社工及时回应到： “脑卒中是跟感冒发烧一样的疾病,是影响我们生活的问题,但它的伤害太大了,不是吃吃药就能好的,我们需要正视这个问题,一起努力去解决它.”就是用组员习惯的生活经验与话语表达重新诠释了“问题外化”的专业术语,从而帮助组员更好的理解并真正实现这一概念.
此外,社会工作者在医院的实践会面临诸多环境的限制.一方面,没有合适的场地,个案只能在病房拉上帘子,小组往往也要在电梯间开展.来往的人流不仅影响服务对象的专注,还会让他们顾虑隐私从而较少表达；另一方面,住院患者的高流转率也要求社工必须快速、高效,改变叙事治疗模式的节奏来适应这一客观情况.
但是对于中风等慢病患者而言,出院后的自主康复生活也需要跟进支持.虽然上海市多家医院建立了患者俱乐部,患者定期会回到医院参加活动,以延长社工的介入过程.但总体而言,在院社会工作者与专业机构、社区的社会工作者之间缺乏衔接.医务社会工作者应当发挥链接资源的能力,建立中风患者的康复支持网络,如培育医院志愿者为社区康复指导员等,以维系服务成效,达到促成服务对象积极改变的目标.
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参考文献：
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