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□ 中国医师协会重症医师分会会长 席修明
长久以来,人们走到生命终点时,往往是在家中过世,而且有亲人陪伴.但在现代,越来越多的人并不是在家中过世.国外一项研究显示, 在医院重症监护室（ I C U ）度过生命最后时期的患者,比例从24.3%增至29.2%,于医疗机构度过的患者比例从21.6%增至42.2%.
I C U , 在这个每天都上演生死较量的科室,各种高级生命支持机器可以长时间维持患者的存活.但如果仅仅是这样,ICU中不免充斥着冷血的感觉.ICU医护人员不仅需要精湛的医术,更需要学会与患者和家属沟通的技巧,为终末期患者提供更好照料.同时,我国还要尽快普及生命*学,让公众了解死亡、正视死亡.
ICU医生的任务
辞世之际,是在家中还是在医院好？若是医院,是在普通病房还是ICU好？有没有所谓的“好死”和“坏死”？
人们一般认为,“好死”是指没有痛苦的死亡,通向死亡的过程中能够保持人的尊严,本人知晓即将来临的死亡,做好一切准备,包括写好遗嘱、去世时有亲朋挚友陪伴.
那么,如果患者临终前在ICU全身插着各种管子,缺少亲人陪伴,身体被随意裸露且毫无尊严,这样的死亡方式是人们所希望的吗？
《美国医学会杂志》2 0 1 3 年发表的一项研究显示, 2 0 0 0 年到2 0 0 9 年, 在I C U 中度过生命最后时间的患者比例从2 4 . 3 % 增至29.2%,于医疗机构中度过的患者从21.6%增至42.2%.由此可见,人们对于死亡地点的选择正在发生变化.这种变化给ICU医生带来了什么样的问题？
美国重症医学会和美国胸科医学会制定的ICU标准提到,ICU医护人员有三大任务：一是保护人类生命,二是关注生存患者的康复,三是提供临终患者的终末期照料,减轻其痛苦.
据此来看,ICU医生不仅应该能够救治患者生命和帮助其康复,还要能够面对和处理死亡.例如,如何将“坏消息”婉转地、真实地通知患者家属,不使其产生过强反应.
那么,这样的处理过程是否需要进行专门训练,才能给予临终患者更好的照料？《危重医学》杂志发表的一篇文章,对于ICU医生如何为患者进行临终照料提供了很好的解释.
在患者刚生病时,疾病是可治愈的,随着患病时间的延长和疾病病程的进展,可治愈的机会越来越少,涉及临终关怀的内容则越来越多.直至患者到了生命的最后时刻,就应该为其提供临终关怀.如果患者是在ICU中接受治疗,ICU医生就应该为其提供上述帮助.
临终照料程序
患者生命的最后时刻,持续时间是否越短越好？有的宗教认为,生命的最后时刻是灵魂和肉体分离的时刻,因此这一过程不应太长.对于ICU中生命终末期患者的临终照料,前述《危重医学》杂志所发表的文章给出了10个推荐意见.
那么,ICU医生如何做好这10项工作呢？
首先,要学会沟通技巧,将“坏消息”通知患者及其家属,例如定时举行家属座谈会,通过这种形式向家属传达相关消息.
其次,在ICU中进行多学科的以*为基础的查房.目前,我国还没有*学领域工作者参与这种查房.此外,我国尚无标准化的临终照料程序,这种程序在确诊患者为不可逆性疾病、需要劝说家属放弃治疗时可提供指引.
最后,还应为ICU医生提供*学的学习和沟通培训,使其了解一些*学和法学内容.目前,ICU在面对终末期患者时有两大常用的重要方法,一是不再增加额外治疗,二是撤离所有生命支持手段.2010年,《柳叶刀》杂志发表的一篇文章提到,对于生命终末期患者撤离呼吸机应分为8个步骤进行.
1995年,我所在的科室接诊了一位12岁男性患者,该患者重度颅脑损伤外加高位截瘫,一个月后脑死亡,一直在ICU进行机械通气.医院与患者父母、祖父母、外祖父母召开了一次座谈会,获得家属理解,同意放弃治疗,之后撤离呼吸机.
可见,ICU医生不仅要挽救患者生命,更重要的是要解除患者的痛苦,缩短其生命终末期时间.
一项*学病例调查
《新英格兰医学杂志》2009年进行过一项*学病例全球调查,一名56岁流浪汉蛛网膜下腔出血、脑积水,格拉斯哥昏迷评分为5分,已做脑积水分流术,血管造影显示大脑前交通支动脉瘤破裂出血,于是进行气管插管及机械通气.
经神经外科医生评估,患者脑损伤恢复可能性仅5%~10%,建议放弃治疗,但其子希望积极治疗.三周后患者没有出现好转,因消化道出血进行内镜检查发现胃部有巨大溃疡,怀疑为恶性,但其子仍要求继续治疗.
发起调查者提出问题,若你为此患者的主治医生,会如何选择？一是继续积极治疗,与患者*人共同进行*学会诊；二是签署不复苏意见书,将患者转入护理院；三是撤离所有生命支持治疗.
来自全球20个国家的6332名医生参与调查,结果显示,在亚洲仅24%的医生选择“撤离所有生命支持治疗”,而欧洲和美国均有50%以上的医生选择此选项.
《美国呼吸与危重症医学杂志》1998年发表过一项研究,涵盖全美131个重症监护室中74502例患者,8%的患者为生命终末期状态.其中,继续接受积极治疗者占比26%,保持现有治疗、不再增加额外治疗者为14%,撤离全部生命支持者占36%.
欧洲也有类似研究.2001年,《柳叶刀》杂志发表一项法国研究成果,涉及全法130个ICU中7309例维持或撤离生命支持治疗决策的患者,其中未做决策者6502例,维持治疗者3 3 6例,撤离生命支持者1 1 3例,两种决策均有者72例.
深入分析该研究中决策对应的患者年龄和性别发现,未做决策者相对年轻,而撤离生命支持者年龄为59~72岁,这些患者中男性较女性更多,危重度更重,ICU住院时间更长.此外,撤离生命支持者ICU死亡率为94.7%,未做决策者为8%.
向死而生
2015年《美国医学会杂志》发表了一项全球*学调查研究,其中中国对于生命终末期患者维持或撤离生命支持的意见比例非常低,且相关研究也很少,远远落后于欧美国家.在欧美国家,ICU中因放弃生命支持而导致死亡的比例高达80%,而亚洲此项比例很低.
北京协和医院重症医学科杜斌教授等2011年发表于《重症医学》的一项研究,通过对中国53家医院的54个ICU进行问卷调查(共315名ICU医生参与),观察中国医生对于撤除生命支持的态度.结果显示,中国大陆同意撤除的医生比例仅32%,而中国香港地区和欧洲这一比例则为89%和77%.
撤离生命支持的原因中,最重要的两点是治疗无效和患者后期生活质量极差.我所在的首都医科大学附属北京复兴医院最近一项研究纳入500余例患者,分为撤离生命支持组、积极治疗组和维持治疗组.
结果显示,ICU医生为193例患者选择撤离生命支持,最主要的原因为治疗失败和入ICU前全身状况极差,此外还包括一些生理学和心理学的原因.
2013年《危重医学》杂志发表的一项研究分析了ICU医生与家属沟通的不同方式.其中,在患者入ICU最初72小时内进行家属座谈会的比例较高,为73.1%.可见,这种方式在ICU医生与家属的沟通中是比较重要的方式.而正确沟通方式的选择,可以明显提高患者家属的满意度和理解程度.
在为患者撤离生命支持治疗时,机械通气是最难撤离的项目,而不再应用血制品、抗生素、血管活性药物、体外按压等则比较容易.在撤离不同生命支持项目时,所面临的问题不同.在北京复兴医院重症医学中心,经治医生会为患者家属提供包含目前患者所接受的生命支持项目的表格,请其选择停止哪几项,并签署知情同意书.
在我国,必须要普及生命*学,让公众了解生存与死亡的关系,让他们了解死亡、正视死亡.古人讲“向死而生”,只有明白了其中的道理,我们才能正确地认识死亡这件事.
当下, 我们的I C U 可谓“ 武装到了牙齿”,各种高级生命支持机器可长时间维持患者的存活,但如果仅仅是这样,ICU中不免充斥着冷血的感觉,ICU医生应尽量给予患者以人性关怀,这是冰冷的机器所不能替代的.
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参考文献：
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