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今年5 月13 日, 81 岁高龄的龙爷爷在家上厕所时,突然左手不能抬起,左腿不能站立和行走,伴有口角歪斜.发病2 小时后被送到荆州市笫一医院西院急诊科就诊,初步诊断为急性脑卒中.医院立即开通急性脑卒中绿色通道,经头颅CT 检查提示“脑梗死”,收入神经内科.考虑到患者发病仅2 小时,为溶栓治疗的最佳时间,神经内科医师立即启动了溶栓治疗流程.但患者既往有高血压病史,最高血压180/110 毫米汞柱,有冠心病病史5 年,溶栓治疗存在一定的风险.
溶栓治疗期间,医生和护士密切观察患者病情及生命体征变化,并持续关注患者周身皮肤和牙龈及口腔黏膜有无出血点,有无头痛等不适症状.溶栓治疗结束后,患者感觉言语不清及左侧肢体无力症状有明显好转.次日患者在家属的搀扶下能够下床活动,一周后能独立活动,患者和家属对治疗效果非常满意.
医生解析脑梗死发病4.5 小时内为静脉溶栓时间窗.也就是说,从出现症状开始,4 个半小时内,均有希望使堵塞的血管再通.但是,发病3 小时内采取溶栓治疗效果明显好于3～4.5 小时之间的.抢抓4.5 小时的静脉溶栓“时间窗”至关重要.静脉溶栓,越早越好,需争分夺秒！
时间就是大脑,能否及时送医,结果天壤之别.脑梗死是因为脑组织缺血而坏死,最常见的原因是脑血栓形成造成血流中断.而脑组织在血流完全中断6 分钟后即可坏死.脑梗死发生后,坏死组织周围尚存在濒临死亡的脑组织,称为“缺血半暗带”.如果不及时恢复血供,缺血半暗带会相继坏死.因脑细胞为不可再生细胞,一旦死亡后无法复活,残存脑细胞的数量便决定了后遗症的多少、残疾的程度和生活的质量.因此,抢救“缺血半暗带”至关重要,而想办法恢复该部分的血流供应便是重中之重！
血栓刚形成时并不牢固,可以应用静脉溶栓药物将血栓完全溶解或部分溶解,使被堵掉的血管再通或部分再通.一旦时间过长,血栓便再无溶解的可能.因此,抢在发病之初,应用溶栓治疗便是抢救脑细胞.可以说,时间就是大脑,争取时间就是在拯救大脑！
迄今为止,临床中治疗缺血性脑卒中的方法虽然很多,但经循证医学证实确切有效的疗法只有4 种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复.其中只有重组人组织型纤溶酶原激活物( recombinant tissueplainogen activator, rt-PA)溶栓是针对脑梗死早期治疗,可能取得戏剧性的效果.
静脉溶栓治疗的重要性
急性缺血性脑卒中是神经内科临床的常见病及多发病,是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3 大主要疾病之一,其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点.急性缺血性脑卒中在恢复脑灌注之前,每一分钟将会死亡190 万个神经元、140 亿个神经突触,所以说必须争分夺秒,树立时间就是大脑的观念.
目前世界公认的对于急性缺血性脑卒中,再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段.而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施,全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中,都将溶栓治疗作为第一推荐手段.
从1995 年第一个国际试验开始,直到2012年完成的最新国际试验,所有数据都证实,使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 静脉溶栓可以令患者获益.按照统计学数据NNT（有效治疗例数） 来看,接受rtPA 治疗的患者中,每3.1 名就有1 名患者可以避免死亡或致残.而临床普遍使用的阿司匹林,其NNT 为110,即给110 名患者服用阿司匹林,仅有1 到2 人可获益.由此可见,rtPA 治疗急性缺血性脑卒中疗效明显.
我国静脉溶栓治疗现状
根据“十一五”期间的调查显示,我国急性缺血性脑卒中两小时内送入院患者溶栓率仅为9%,而在美国可以达到70%,我们与美国相差甚远.从影像检查到溶栓治疗的时间平均为150 分钟,显著长于美国或加拿大的70～80 分钟.研究显示,同样的两组病人,一组是到院后60 分钟给药,另外一组病人超过60 分钟给药,这两组的死亡概率大概相差22%.所以,减少院内延误,可以为五分之一患者的生存带来机会.分析原因发现,其与经济发达与否并无直接关系,可能原因在于以下两个方面：一、除CT 检查以外,在进行其他项目检查时延误了时间,如凝血项目的检查等.二、医患沟通不顺畅,签署知情同意书时耗费了时间.由于使用rtPA 存在出血风险,因此治疗前必须由家属签署知情同意书,如果家属拒绝,那么治疗就无法进行.这一方面耽误了治疗时间,另一方面也会让一部分患者因为家属的原因而失去了治疗机会.在美国却恰恰相反,不做溶栓治疗才需签署知情同意书,医生常规进行溶栓治疗根本不需要征求患者和家属的意见,这大大节约了急性缺血性卒中患者溶栓治疗的时间.
在医疗质量管理中,急性缺血性脑卒中治疗的关键绩效指标一共有10 个,包括急性期溶栓、急性期深静脉血栓的预防、早期是否应用抗血小板药物、出院时是否处方抗血小板药物、他汀类药物、是否给予降压、有无健康教育、康复治疗等.在进行中美对比后发现,我国临床实践中有两个指标是最差的,一个是已发生卒中的房颤患者的抗凝治疗,另一个就是急性期的溶栓治疗.尽管全世界在急性缺血性脑卒中的治疗指南中,都将溶栓治疗作为第一推荐手段,而我国2010 年最新的急性缺血性卒中诊治指南中也已将急性期溶栓治疗纳入其中,但急性期溶栓的实际执行情况确实不尽人意.
美国新版指南推荐溶栓
在最新的美国2013 年《急性缺血性脑卒中早期诊治指南》中可以发现,静脉溶栓依然是主旋律,其中有些变化值得关注.
时间窗延长新指南依然把标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法.新指南建议,给发病3 小时内的患者应用静脉rtPA 治疗（0.9 毫克/公斤,最大剂量90 毫克）.3 小时内溶栓患者的入选标准：诊断为缺血性卒中,有可测的神经功能缺损；确定发病时间在3 小时以内； 年龄18 岁以上.对于发病3～4.5 小时的缺血性卒中患者,仍建议静脉rtPA 治疗（0.9 毫克/公斤,最大剂量90 毫克）,治疗的入选标准与3 小时内相似.目前静脉rtPA （阿替普酶、爱通立）是唯一一种具有急性缺血性卒中溶栓治疗适应证的药物, 并获得了国际治疗指南的推荐,新指南不推荐使用除静脉rtPA 外的其他任何静脉溶栓药物.
适应证放宽对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者,指南也给予了明确治疗推荐.对于以往认为是相对禁忌证的情况,如既往3 个月有大手术和心肌梗死病史,新指南采用了更为积极的态度.
新指南指出,可以考虑给具有以下情况的患者使用rtPA,包括症状轻微、卒中症状快速缓解、近3 个月内接受大手术、近期发生过心肌梗死、既往有卒中同时合并糖尿病.其中最有意义的是,对于轻型卒中患者也应进行溶栓治疗,这是一个很大的改变.其原因是研究证实,这些轻型患者有很大概率会恶化为严重的卒中,尽早溶栓是为了遏制疾病的发展.
引入DNT时间概念为了避免患者抵达医院后被无谓耽搁,而错失溶栓的时机,新指南首次引入急诊流程时间控制概念,把患者到医院至用药时间作为指南的重要内容.
DNT 是指从患者送到医院到静脉给予rtPA 的时间.新指南指出,对于适合静脉rtPA溶栓治疗的患者,其治疗获益有时间依赖性,治疗应尽快开始,DNT 应在60 分钟以内.将这一时间控制在60 分钟,目前已获得大量循证证据支持,严格控制时间可使溶栓患者的死亡率降低22%.◆
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参考文献：
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