论文基层医疗机构套保乱象调查，该文是基层医疗毕业论文的格式范文跟医疗机构和乱象和基层方面毕业论文开题报告范文.
曹 凯
据媒体披露,去年12月在北京某大型三甲医院门口,“黄牛”公开叫卖新农合虚假就医票据,协助骗取医保基金,引发社会一片哗然.媒体还曾披露,湖南省湘潭县中医院白石分院,将医院承包给退休职工经营,在4年间通过伪造病例,套取新农合保险基金和医疗救助基金80万元.而这些只是冰山一角.基层医疗机构骗保套保,几乎已经成为业界的潜规则.在深化医疗改革中,如何基层医疗机构的套保乱象,是一个亟待解决的现实课题.
乡镇医院的经营“新思路”
湖南省湘潭县白石镇,离县城远,医疗资源却不匮乏.湘潭县中医院2005年在当地办了一家分院,附近村镇的居民看病就不用往县城赶了.此外,白石镇上还有一家镇政府创办的白石镇卫生院.由于高速路修通了,患者去中路铺镇卫生院看病也方便.
这让区域医疗市场的竞争变得激烈.湘潭县中医院白石分院（下称白石分院）近年医院经营困顿,2010年上半年,湘潭中医院退休职工冯翠娥找了5个合伙人,以“责任目标管理协议”名义承包了白石分院.
无论医院还是科室外包,在国内并不合法.然而,一些发展势头不太好的基层医院,在暗中做“外包”如火如荼.冯翠娥和其他股东,当时向湘潭县中医院承诺,第一年承包费用3万元,5年之后每年逐渐递增.因为经营状况不佳,看病患者少,有3位股东后来选择退出,一年后仅剩下冯翠娥与陈亚旋两人经营.为了增加患者,两位管理者开始盯上了新农合医疗保险基金和医疗救助基金,这是两块“唐僧肉”.
4年间,在冯翠娥等人的操作下,这家白石分院通过伪造病历,从294位参保人身上套取近80万元新农合医疗保险基金和医疗救助基金.这294人中,相当一部分甚至还是住在养老院的民政救助老人.
“2011年5月,我来白石分院工作,医院的效益也不是很好.但是我们几个承包人看到有些病人在我们医院住了一两天院,拿了药就回家了.医师就在做病历的时候,延长了他们的住院时间,这样能获得更多的新农合医疗保险金.我们觉得新农合医疗保险报销这一块,有漏洞可以钻.”陈亚旋在证言中陈述.
新农合和民政部门,对五保户、低保人群等弱势群体有特殊照顾.按照湖南省当地政策,“五保户”免起补线,新农合报销85%住院医药费,民政部门报销剩余的15%；“低保户”免起补线,新农合报销75%住院医药费,剩余的可报部分由民政部门报销一半.
这部分人群,引起陈亚旋和冯翠娥的特别关注.两人亲自走访白石镇及周边的中路铺镇、茶恩寺镇等地敬老院.他们承诺按照总费用的5%回扣给予敬老院院长,激励敬老院将老人送至自家医院就医.“买病人”现象,实际上在中西部地区农业县的乡镇医疗机构较为多发.
除了“买病人”,陈亚旋和冯翠娥还鼓励医务人员收集参保人员的信息,并以虚假住院或者延长住院的形式,将参保人员情况录入新农合报销系统,同时形成一整套病历,套取新农合补偿资金,以增加自己的收入.
医保监管漏洞给骗保套保提供了机会
王某在白石分院负责收费和新农合的报销审核工作.他的证言显示,病历主要有3种方式：第一种是“挂床”,即通过收集五保户、低保户的信息,虚造住院手续,虚报住院医疗费用；第二,延长患者住院时间,或虚开药品、虚造检查类别,增加住院费用；第三,医院工作人员及家属亲戚到医院接受住院治疗,或者拿药,然后虚造住院手续,虚报费用.
跟不上的监管,也给医保黑洞提供了机会.陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才说：“大部分经办中心基础设施、人员数量、信息化水平、队伍建设严重滞后,根本无法满足基金监管需要.”
这样的局面给泛滥创造了条件.白石分院长期大量骗保套保,逐渐在当地传开,直至2014年案发.实际上,套保并不是一家卫生院在做,甚至已成为业界的潜规则.记者搜集到约400份医疗腐败案卷,湖南、云南、贵州等地多起案件呈现套保骗保操作手法.
在云南、宁夏等省区的一些地方,新农合管理者竟然鼓励乡镇卫生院、村干部自己先掏钱给部分参保人员垫交保险费,把磁卡捏在自己手里,再通过套保把钱还上.
对医务人员,白石分院另有绩效激励,这使得白石分院的医务人员也参与到骗保之中.王某透露,2011年上半年,白石分院调整了医生、护士的工资待遇分配方案,将工资待遇与医生个人收治病人人数、住院医疗费用直接挂钩；并给每个医生每月收治病人数和住院治疗费用总数,规定了指标任务.另外,为了鼓励和刺激医务人员配合,提出了“病历提成”方式,从新增病历中,医护人员能拿到提成.
白石分院的违法行为环环相套.针灸科医生周某,在院内承包了120急救业务,通过个人关系在各村卫生室为分院招揽病人.他的证言则承认,自己经手制作假住院病历,如延长住院时间和虚假住院等；从2011年至案发,他经手制作的假住院病历大概有40份；平均每份假病历能够套取1300元左右,自己3年约套取了5万余元.
药企在药品销售环节配合医院套保
大量套取医保的发生,不仅意味着医疗服务虚增,也必须有大量药品销售的虚增配合.由于医保和采购环节对药品管理有规定,乡镇卫生院药品销售量必须与药企出库记录、乡镇卫生院药品库存对应起来.
一旦出现药品虚增,医院、药企、医保药品数量对应不起来,处理不慎就会露馅.因此,药品虚增的会计处理通常很谨慎.大量公开的案例显示,套保往往需要药品销售环节的配合.白石分院案件虽然没有提及药品环节处理,但在湖南省益阳赫山区谢林港镇卫生院腐败案中则展现出来.该院管理层套保之后,与医药企业合谋,通过药品采购把医保基金“洗出来”.
谢林港镇卫生院因为大肆套保,医院药品销售量也随之虚增,而医院实际购药量远小于销药量,出现了购销不平衡.为了掩盖套保行为,卫生院势必要购进部分药品,实现药品购销平衡,否则就会在监管部门查账时露馅.
在谢林港镇卫生院案件中,医院会计一旦发现购销不平衡,就会通知院长黄某.黄某则会让医药代表卜某萍等人提供虚假的购药、销货单,将交给医保部门审核,销货单给药房工作人员审核.谢林港镇卫生院收到和销货单后,随后会给药企拨付货款.早已串通好的药企收到货款,再通过当地医药代表把货款返还给医院.因为这笔钱不能进医院的公账,医药代表总是把钱直接送到黄某家中.
益阳当地法院案卷显示,2011年至2013年间,谢林港镇卫生院共有236万元药品采购为虚开.医药代表卜某萍在证言中承认,自己最多的一次为谢林港镇卫生院虚开30万元的和购货单；公司将30万元虚假购药款转给自己后,扣除3%的税金,自己再把29.1万元私下送到黄某家.
云南、贵州等地的案例并没明确提到套保,但是往往提到类似谢林港镇卫生院的虚假购药行为.以云南巧家县六合乡卫生院为例,2011年至2013年连续3年年终盘点,该院都发现“长出药品”,多出了达11万元的药品.这些多出来的药品,理论上已经销售出去,已经拿到了医保支付.这无疑是医院管理松懈,已经形成了事实上的套保.
一种可能的解释是,医生纷纷私下进行套保,药品销量虚增.药房管理人员也不敢坏了同事的“好事”,有的甚至自己也参与,医院最终购买了超过实际用量的药品,年底盘点库存中难免会有多出来药品.
大量药品多出来,意味着管理者失职,六合卫生院副院长赵荣祥干脆提出把药品处理后,“整点钱来发”,也征得了职工的同意.处理药品的过程,同样也需要药企参与：卫生院提出购药申请并支付货款,药企配合进行虚假配送,并提供售药；同时,药企帮医院再以7折回收处理多出来的药品,将钱私下返还给赵荣祥.最终,这笔钱由医院职工私下分配,直至案发.
很多情况下,卫生院骗保的钱,需要通过虚假购药套取出来；卫生院虚假购药,又需要套保来实现账面购销平衡.这样一轮轮循环下去,不断吞噬老百姓救命的医保基金.
基层医疗机构套保乱象,需要深化医疗改革
部分不法的医药企业,自然不会无偿参与到套保违法的恶性循环中.他们也有自己的需求,这就涉及到中国医疗体系中一个更大的隐形骗保,就是以药养医.在按项目付费的大背景下,公立医院医疗服务长期被压抑,药品、耗材、检查检验则一路水涨船高.医院收入持续增长,越来越依赖药品、耗材销售增长；医生劳务价值无法很好实现,倾向于从药企收取回扣,补偿收入不足.
医药合谋明显违背医学*,以及合理用药原则,也威胁医保基金长期可持续性,成为困扰中国医疗服务体系的大难题.发生在三甲医院的以药养医问题更为引人注意,而在基层医疗机构则被忽视.
基层医疗机构,更容易动新农合医疗保险的歪念.一方面有利可图,患者参加新农合医疗保险后,在基层医疗机构就医的报销比例要高于大医院；另一方面有机会占便宜.在一些地方的报销程序是这样的：定点医疗机构先行为患者垫付治疗费用,提交材料审核后,随后相应的报销款项会直接打到医院的账户.在前述的400份医疗腐败案卷中,记者发现,大医院集中分布的北京、上海,宣判的医疗腐败案件数量实际极少；反而是中西部的安徽、贵州、云南、湖南、四川等地多发此类违法行为,且以乡镇卫生院和县级医院为主,涉及乡镇卫生院的案卷超过170件.
2009年8月18日,我国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）.记者调查发现,基层医疗腐败案例涉案时间,集中在基本药物制度、基本药物集中采购推行的时期.原因是,一方面基本医保建立,患者就医需求释放,基层医疗机构药品使用量迅速上升；另一方面政府主导的基本药物集中采购,利用行政化手段,把基层市场用药量短时间集中.
大规模“带金销售”,开始进入基层医疗机构和基层医药市场,被一些业内人士无奈地称之为“回扣挺进基层”.山东大学医药卫生管理学院左根永副教授告诉记者,当时他在山东、安徽一带进行政策调研时,就发现医药企业纷纷建立基层销售团队,医药代表身影在基层非常活跃,这在以前是比较少见的.
多份中西部地区乡镇卫生院腐败案卷显示,在基本药物制度推行之前,回扣比例往往为药品销量的3%-5%,但是基本药物制度推行之后回扣比例攀升到8%-10%,出现回扣倍增现象.部分地区,一些高价药品还会被单独拿出来,另算回扣.
近年来,随着医疗力度加大,安徽巢湖、定远,湖南桂东,贵州织金、水城,江西铅山等地卫生院负责人和医生出现塌方式落马.单从金额上看,基层医疗机构涉腐金额不大,但呈现集中爆发态势.在医疗服务水平相对落后地区,以药养医泛滥,对贫病人口看病可谓雪上加霜.
更值得注意的是,城市化和工业化正在对基层医疗服务体系形成挑战,尤其是农村地区乡镇卫生院.中西部农业地区大量人口常年居住在东部沿海地区,患者基数正在迅速流失.即使留在本地的农村人口,也会适当向城镇集中.中西部农业地区随着人口流失,农村基层医疗服务市场会有较大调整,部分地区可能出现适当萎缩.一些基层乡镇卫生院凸现的生存危机,也是诱发套保骗保乱象发生的一个重要因素.
在城市化和人口流动的大背景下,如何建立适应这种新情况的新型基层医疗服务体系,无疑是深化医疗改革需要的一个现实课题.
（据财经网）
回顾述说:上述文章是关于对不知道怎么写医疗机构和乱象和基层论文范文课题研究的大学硕士、基层医疗本科毕业论文基层医疗论文开题报告范文和文献综述及职称论文的作为参考文献资料.
参考文献：
1、 定点医疗机构加强全员医保培训的重要性探析 摘 要在日常的医保、新农合管理工作中,医保管理是政策性很强的一项工作,而且涉及到医院工作的诸多部门和环节,因此如何做好医保政策的培训相当重要 文章对此进行了分析探讨 关键词定点医疗机构 医保培训 重要.
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