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【 专家简介】朱泽章 南京鼓楼医院骨科行政副主任,主任医师,教授,医学博士后,南京大学和南京医科大学博士生导师.香港中文大学受聘专家,首届全国十佳中青年骨科医师,江苏省医学重点人才,江苏省“333 工程”人才,江苏省十大青年科技之星,南京市有突出贡献中青年专家,南京医学会骨科分会副主任委员.
研究表明：腰椎间盘突出症已成为导致成人腰腿痛最常见的原因,据测,成人每年的发生率约为1/200.然而作为脊柱外科的常见病,腰椎间盘突出症长久以来却成为最容易被大家轻视和误会的疾病.
● 腰椎间盘突出症最准确的定义是什么？
通常在老百姓看来,只要是腰疼就可以推断为“腰椎间盘突出”了.门诊也常有患者推开门就说：“医生我椎间盘突出,给我治治吧”.事实上,通过医生专业的诊断,其中只有一小部分的腰痛明确是由腰椎间盘突出症导致的,那么,究竟腰椎间盘突出症最准确的定义是什么呢？这要从人体脊柱的解剖结构说起.
正常人的脊柱由24 节椎体构成,它们就像一沓帽子一样层层堆叠,彼此相连,形成一个骨性宝塔,一方面自下而上撑起人的躯干,另一方面保护自上而下穿行其中的脊髓和神经.这其中有5 节椎体构成了我们的腰背部,这一段被称作腰椎.腰椎作为人体躯干的中点,活动大、负重多,为人体运动的枢纽.脊柱单个椎体之间并不直接上下相连,之间夹着一个椎间盘.椎间盘的结构类似一个扁圆形的橡胶圈,周围由坚韧的纤维环包绕,是胶状的髓核,它的作用是协助脊柱运动,同时充当人体活动时的减震器.青春期后,人体各种组织出现退变,其中椎间盘的变化发生较早,主要变化是髓核脱水导致椎间盘失去其正常的弹性和张力,在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤（如长期不良的生活习惯）,造成纤维环软弱或破裂,位于其中的髓核即由该处突出入椎管,形成椎间盘突出.突出的髓核如刺激或压迫到穿行于脊柱之间的脊髓或神经根,即可产生如腰腿串痛,下肢麻木等症状,如压迫马尾神经,则造成裆部麻木、大小便障碍等其他神经损害症状.因此,真正的腰椎间盘突出症应该是：① 腿痛大于腰痛,主要局限于坐骨神经或股神经支配区.② 腿部麻木、感觉异常,主要局限于下肢坐骨神经或股神经支配区.③ 一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和腿部串痛.④ 出现与临床表现相符的影像学椎间盘突出诊断.不应把无症状、体征的影像学突出诊断为腰椎间盘突出症,也不应笼统地将腰痛症状主观地与影像学突出联系起来.只有临床表现和影像学表现统一,才能诊断为腰椎间盘突出症.
● 保守治疗的作用
在明确了什么是腰椎间盘突出症后,大多数病友最关心的问题往往是怎么治,不做手术能治好吗？虽然目前并没有对腰椎间盘突出症自然病程的相关研究,但大多数医生均同意本病是一个自限性疾病,突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩,大多数患者有自行缓解的趋势,因此如果体检时查出腰椎间盘突出,只要没有症状,注意观察随访就行了,大可不必忧心忡忡,反复求医.而对于伴有相关临床症状的腰椎间盘突出（尤其是轻、中度症状）,也就是腰椎间盘突出症,我们也主张应遵循阶梯治疗的策略,首先采取正规的保守治疗.对此,我们总结出一套保守治疗三联方案.
1. 绝对卧床：卧床是所有治疗椎间盘突出症的基础治疗方法,建议使用硬板床,早期急性期包括大小便都不要下床,这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力,一般于卧床3 周后症状可明显好转.此时才可逐渐开始腰背肌锻炼,并可在腰围保护下起床活动.后期下床后继续加强腰背肌锻炼,逐渐取消使用腰围.需要注意的是,不可长期使用腰围而忽视腰腹部核心肌群的锻炼,否则将使腰背肌肉失用性萎缩,失去腰背肌肉保护的腰椎以后将更易受损.
2. 药物治疗：既往研究认为,腰椎间盘突出症疼痛症状的发病机制主要与突出的髓核对脊髓造成机械压迫,引起化学性神经根炎症相关,破裂椎间盘组织自身释放的相关炎症因子对神经的刺激也是造成根性疼痛的重要原因.因此,临床上通常会对症使用一些消炎镇痛药物帮助神经周围炎症的消退,结合脱水药、激素类药使受压的神经根水肿消退,促进损伤的纤维环和椎间韧带的修复.
3. 物理治疗：虽然目前医学界尚无确实证据证明单纯热敷、牵引或脊柱推拿等物理治疗方法在腰椎间盘突出症治疗中的确切作用,但我们认为,通过相关物理治疗,患者往往可以获得明显的临床症状缓解,对短期改善生活质量,减轻心理负担有明显效果.因此,推荐有条件的病友可在医生的指导下,在正规理疗机构进行物理治疗.需要提醒的是,尽管保守治疗方案无创、效费比高,但症状改善较缓慢,这对患者的依从性提出了较高的要求,而临床上许多患者无论卧床、口服药物还是功能锻炼,经常有症状缓解便自行停止治疗的现象.因此采取保守治疗,尤其是对于首次发作的椎间盘突出症病友,一定要严格遵循早期卧床、规律用药、适量锻炼和全程坚持的“四项基本原则”,这也是保守治疗方案能够彻底治愈腰椎间盘突出症,避免再次复发的重要前提.
● 腰椎间盘突出症什么时候需要手术？
经过系统的保守治疗,绝大多数腰椎间盘突出症患者受压神经根的无菌性炎症消退、粘连松解、压迫部分或全部解除,从而使症状缓解或完全消失.然而仍有一部分病友症状持续或加重,这类患者往往病程迁延,突出的髓核很大（甚至钙化）,神经压迫严重.对于这类患者,需手术解除神经的压迫,否则神经将出现不可恢复性损害.目前腰椎间盘突出症的手术治疗是成熟、安全的,并发症发生率较低,且手术能更快、更大程度地改善症状.现有证据表明,早期手术介入患者术后康复更快,长期神经功能预后更好.尽管临床上治疗的思路相对清晰,但生活中许多患者,特别是中度症状的患者,仍面临这样的困境：他们不愿意手术,但也不愿意接受无限期的保守治疗,就是否应该继续坚持保守治疗还是转为手术治疗的问题犹豫不决,并认为缺乏客观的界定指标.对此,我们首先需要明确的是,保守治疗的恢复往往是在治疗的早期,且患者最初的改善程度往往预示着患者良好的长期疗效.反之,即最初恢复程度不显著的患者即使无限期延长保守治疗,后期也很难出现明显的恢复.门诊中,针对这一类犹豫的患者,我们设置了3 个“止损点”指标.
1. 麻不麻？会阴部或下肢的麻木往往是神经受损的表现,而神经的受损往往是“不可逆”的,往往会造成终身残疾.
2. 疼痛能不能忍？无法忍受的“腰腿痛”经长期系统的保守治疗仍不能缓解,往往会导致抑郁、焦虑等精神或心理问题,工作效率降低甚至劳动能力丧失,相比非手术治疗,手术通常能更快,更大程度地改善症状.
3. 腿部力量如何,走路容不容易摔跤？观察发现往往发生疼痛的肢体会变细无力,即肌肉萎缩.
以上三条红线只要“逾越”其中一条,都建议尽快采取手术治疗,否则随着时间的延长,康复效果越来越糟,神经功能的预后也会越来越差.
（编辑 于 望）
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参考文献：
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2、 新医正骨疗法治疗Ⅲ、Ⅳ型腰椎间盘突出症 【摘 要】目的探讨新医正骨疗法治疗Ⅲ、Ⅳ型腰椎间盘突出症的效果 方法选取我院2015 年11 月2017 年2月接收的Ⅲ、Ⅳ型腰椎间盘突出症患者90 例,均应用新医正骨疗法（脊柱定点旋转复位手法 封闭.
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