论文颅内动脉瘤破裂患者介入治疗并发症的护理进展，本文是研究进展类有关论文范文文献和颅内动脉瘤和护理研究进展和介入治疗方面自考开题报告范文.
王楚楚 汤云
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.009
颅内动脉瘤是一种以脑血管局部瘤样突起为表现的脑血管疾病,其最大的危险是易破裂出血［1］.颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的发病原因,其病死率及致残率均较高.有资料显示［2］,颅内动脉瘤发生破裂的概率是81%,是神经外科常见的急危重症之一,给患者及家庭造成了巨大的经济损失和精神负担,严重影响了患者的生活质量.因此尽快对破裂动脉瘤进行治疗显得尤为重要.随着血管内介入技术的发展和栓塞材料的不断改良,颅内动脉瘤在全脑血管造影（DSA）下经股动脉行弹簧圈栓塞术的治疗效果已逐步得到临床医学的肯定,再加上其侵袭性小、术后反应轻、感染机会少、痛苦小等优点,被越来越多的患者和家属接受［3］.但是介入治疗并发症时有发生,且直接影响了患者的预后［4］.因此临床护士应充分认识到引起并发症的危险因素,在患者住院期间积极做好围手术期护理,从而可以有效降低并发症的发生率,减少患者的痛苦,促进患者康复.颅内动脉瘤破裂患者介入治疗常见并发症有六类：（1）脑血管痉挛.(2)颅内再出血.(3)血栓形成.(4)穿刺部位血肿.(5)肺部并发症.(6)神经功能障碍.本文就上述并发症的发生原因及其预防护理措施作一综述,旨在对临床护士护理和管理此类患者时提供参考.
1常见并发症的成因分析及护理
1.1脑血管痉挛是介入治疗术最常见的并发症之一［5］.SAH后血管痉挛发生率为50%~70%,致残率和致死率为23%［6］.临床表现为一过性神经功能障碍,如意识障碍、失语、头痛、肌力下降或瘫痪等.注意一些特别症状：前交通动脉瘤初期可有双下肢麻木和精神症状；大脑中动脉瘤可有上肢及颜面麻木,优势半球侧可有失语症状［7］.
1.1.1原因一是颅内动脉瘤破裂后,由于颅内压力急剧升高,使动脉瘤壁内外的压力差突然降低,载瘤动脉突然减压引起反射性急性血管痉挛；二是SAH释放出强大的致痉挛物质如血红蛋白及其降解产物,通过自由基反应改变了血管周围神经的平衡,从而导致脑血管痉挛；三是其发生与栓塞材料反复刺激脑血管壁和患者精神高度紧张有关.
1.1.2预防及护理手术中应及时清除颅内的积血,提高穿刺技术,保证置管的顺利,减少栓塞材料对患者血管内壁的刺激.钙通道阻滞剂是目前最常用的预防脑血管痉挛的药物,临床效果最好的是尼莫地平,静脉应用的效果优于口服,持续微泵注射可以维持有效的血液浓度,应及时观察药物的入量,确保药液匀速进入体内［8］.若患者体重低于70 kg或者血压不稳定,尼莫地平开始2 h以2.5 ml/h微泵注入,如血压无明显下降,增加至5ml/h微泵持续静脉泵入,持续10~14 d后改用尼莫地平片60 mg口服,连续使用7~14 d［9］.该药在使用中应密切监测患者有无头晕、眼花、头痛、恶心、呕吐、皮疹、面部潮红、心率加快和血压下降等,若血压下降明显,应减量或暂停使用,收缩压低于100 mmHg须慎用.注意观察患者的意识、瞳孔、肌力和生命体征的变化,同时控制血压在正常的范围内或稍高于基础血压,对于平衡颅内压,防止脑血管痉挛有重要的意义.
1.2再出血是颅内动脉瘤介入治疗术后最严重的并发症［10］.最新国外资料显示［11］,动脉瘤再出血率高达17%,临床表现：突然剧烈头痛、呕吐、意识障碍加深、脑膜刺激征加重,严重者因颅内压急剧增高而引发枕骨大孔疝导致的呼吸骤停.
1.2.1原因一是在出血后的2周内,由于正常的纤溶系统可使血块溶解,是再出血的高危时期；二是由于术中导管、导丝或弹簧圈对血管壁的反复刺激所致.
1.2.2预防及护理首先要做好患者及其家属的心理护理,使其了解相关专业知识,保持良好的心理状态,进食易消化、低盐、低脂饮食,勿感冒,避免剧烈咳嗽和用力排便,绝对卧床休息,并安置于光线柔和的病房里,避免各种不良因素的刺激,加强看护等再出血的诱发因素.其次密切监测血压,如血压较高时,遵医嘱使用降血压药如尼卡地平等,通常降低10%~20%即可,高血压患者可降到动脉收缩压的30%~50%［12］,将血压控制在预期水平.观察解痉镇静药的疗效.对于躁动的患者应分析原因给予对症处理.
1.3血栓形成是介入治疗中的常见并发症,尤其见于弹簧圈栓塞术后的患者.临床表现为：一侧肢体的麻木无力、足背动脉搏动减弱或消失、肢体远端皮肤温度降低,甚至偏瘫、失语和意识障碍［13］.
1.3.1原因包括血液高凝状态,弹簧圈解脱过程中红细胞被吸附致血小板聚集,弹簧圈突出至载瘤动脉导致血凝块脱落,脑动脉硬化粥样斑块脱落等［14］.
1.3.2预防及护理预防是重点,加压液体滴注和足量抗凝是非常重要的一个环节,要求临床医师提高栓塞技术,缩短操作的时间［15］.出血倾向是抗凝药物使用中最主要的不良反应,应注意观察有无皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血、注射针眼出血、黑便、血尿等情况发生.术后应密切监测患者的意识、瞳孔和生命体征的变化,警惕有无肌力的改变、偏瘫或失语,发现异常及时处理.同时还应观察双下肢的皮肤温度、颜色、感觉功能有无异常以及足背动脉的搏动情况,如发现下肢疼痛、麻木、皮肤温度下降或搏动减弱,高度怀疑是下肢血栓栓塞,立即通知医师处理,观察抗凝药物的效果.鼓励患者多饮水,降低血液的黏稠度.
1.4穿刺部位血肿是介入治疗最常见的并发症,局部血肿多发生在术后6 h内［16］ ,临床表现为：穿刺部位青紫、瘀斑、出血或血肿.
1.4.1原因一是患者原有动脉硬化史、血管弹性差、血压过高、凝血障碍.二是肝素量使用过大或出现操作中血管损伤.三是穿刺处按压方法不恰当,按压时间不够,术后穿刺侧肢体活动频繁或未严格制动等造成的［17］.
1.4.2预防及护理手术结束穿刺部位按压20~30 min后加压包扎,绝对卧床24 h,穿刺侧下肢伸直制动12 h［18］,翻身或搬动患者时髋关节应处于伸直位,意识障碍的患者穿刺侧下肢给予约束带固定,清醒患者嘱右下肢制动,密切观察穿刺部位敷料情况,有无皮肤发绀、渗血、肿胀或血肿,观察穿刺侧下肢皮肤温度和足背动脉搏动等情况,注意加压包扎的松紧度.如出现小血肿压迫时间可适当延长,对于较大的血肿早期冷敷,后期可热疗或理疗.若无异常变化,一般手术后24 h解除压迫.
1.5肺部并发症是SAH后因内科疾病死亡的主要原因.多发生于SAH后分级不良的患者.以肺部感染最为多见,且有肺部并发症的SAH患者有更高的症状性血管痉挛的发生率［19］.临床表现为：意识障碍加重、缺氧、高碳酸血症、呼吸节律不规则、呼吸道分泌物增多、发热等.虽然此类疾病是血管内治疗,但在临床护理的过程中,应注意肺部感染的预防,以避免不良预后.
1.5.1原因大部分为Hunt-Hess分级Ⅳ级和几乎所有属Ⅴ级的患者因病情需要进行气管内插管和机械辅助呼吸.在机械通气患者治疗中常见并发症为呼吸机相关性肺炎(VAP),是严重性医院获得性肺炎类型［20］.
1.5.2预防及护理保持病室内空气流通,严格无菌操作,做好消毒隔离工作.及时给予肠内营养摄入,避免出现误吸,有资料显示［21］,咽喉部误吸和反流造成咽喉部细菌定植,是肺部感染最主要的发病因素,护理该类患者应抬高床头30°～45°,能够避免口咽部产生的分泌物进入下呼吸道,并减少胃液的反流,可有效预防VAP.加强呼吸道的护理,做好气道的湿化和温化工作,保持呼吸道的通畅.每周更换呼吸机管道1次,另遇可见污染时应随时更换［22］ .根据药物敏感实验结果合理使用抗生素,减少耐药菌的发生.
1.6神经功能障碍临床表现为：胸闷、头晕、面色苍白、四肢冰冷、烦躁不安、谵忘等精神症状,肢体肌力下降或偏瘫、感觉障碍、失语以及患侧瞳孔上眼睑下垂、散大和对光反射迟钝或消失等功能障碍.
1.6.1原因拔管时患者精神高度紧张,对疼痛刺激敏感；术后压迫血管过重,制动肢体时间过长,栓塞材料对动脉血管的刺激及患者补液量不足致血液浓缩.
1.6.2预防及护理密切监测病情,发现异常及时通知医师给予对症处理.加强翻身,翻身时保证穿刺侧肢体呈一直线避免弯曲,每30 min观察穿刺点加压包扎情况,注意末梢皮肤温度和感觉变化,尽早予以肢体功能锻炼,术后3 d在生命体征稳定的条件下,协助患者伸掌、屈肘,保持患肢功能位,术后7 d指导并协助患者加大运动力度［23］.对于语言功能障碍者加强沟通交流的训练,做好患者的心理护理,缓解其紧张焦虑情绪,帮助其建立战胜疾病的信心.
2讨论
动脉瘤微创技术的发展,为破裂动脉瘤的治疗开辟了新的介入治疗方法,介入手术治疗虽然起着主导作用,但围手术期的护理有着不可低估的作用［24］.为了更好地配合治疗做好护理工作,首先要对介入治疗过程和可能发生的并发症有充分的认识,只有这样才能做到在患者的围手术期治疗中进行预见性的护理,防患于未然.由于危重患者的原发病不同,临床治疗效果存在差异,这就要求临床护士实时采取针对性的护理,治疗前全面评估患者的情况,给予正确的护理干预措施,加强术前护理,减少再次出血几率,为手术治疗争取时间.术中选择合适的介入材料,熟练操作,动作轻柔,术后严密监测病情,采取恰当的护理措施,是保证治疗效果和减少并发症的关键.对于危重患者来说,原发病的治疗和护理同样重要.加强恢复期患者的心理护理、健康宣教和神经功能的锻炼,以期最大限度地提高患者的生活质量.
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（收稿日期：2017-04-27）
（本文编辑冯晓倩）
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