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随着冠状动脉造影等技术的发展普及,临床上心内科医师常常遇到一些青年胸痛患者,开始怀疑冠心病、心绞痛,但经过冠状动脉造影没有发现严重冠脉病变,或者血管没有狭窄.其中部分病例最终诊断为冠状动脉痉挛.目前,临床上冠状动脉痉挛意义和作用越来越被受到人们重视.
什么是冠状动脉痉挛
顾名思义,冠状动脉痉挛（CAS）是指心脏动脉发生收缩,引起血管腔的狭窄甚或闭塞.不过这种狭窄或闭塞属于一过性,一般很快恢复正常状态.动脉壁内有一层肌性结构,叫做平滑肌.在多种因素作用下,激发平滑肌收缩,导致冠状动脉痉挛以及一系列的心肌缺血后果,如心绞痛、心肌梗死、心律失常、心衰甚至猝死等严重心血管事件.冠状动脉痉挛持续时间短可引起心绞痛等事件,如持续痉挛时间长,则可造成急性心肌梗死.冠状动脉痉挛引起这些临床事件时,称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）.
我国一项研究发现,CASS 阳性率高达75%,而日本和韩国的阳性率分别为43%和为48%.发病率的差异与各自选择的患者基本特征差别有关.日本的研究入选了所有胸痛患者,而韩国和中国研究对象均为静息性胸闷、胸痛患者,排除劳力性胸痛患者,属于CASS 的高发人群,所以阳性率更高.
按照2015 冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识,临床上符合以下三个特征即可考虑诊断为冠脉痉挛：（1）静息状态下发作胸闷或胸痛；（2）心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变,包括ST 段抬高或压低≥0.1mV；清晨易诱发,午后不易诱发,结合临床综合判断；（3）核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布.
冠状动脉痉挛是怎样形成的CAS 的病因和发病机制仍未明确.目前认为冠状动脉痉挛的发生机制主要包括:①血管内皮细胞功能障碍,一氧化氮生成减少,内源性血管收缩及舒张物质失衡,血管紧张度增加.②血管平滑肌细胞的收缩敏感性增高,某些刺激因素作用下发生血管过度收缩.③自主神经功能障碍,目前认为CAS 患者基础情况下表现迷走神经活动减弱、交感神经活性相对较高的状态,从而使痉挛易感性增加.也有研究认为,痉挛发生前迷走神经活性增强而诱发CAS.④遗传因素,与一氧化氮合成酶相关基因有关.发生某种基因变异的患者易于发CAS.⑤其他如氧化应激、炎症、镁离子与氢离子作用以及心理应激等,都可能参与CAS 的发生.
CASS 各种临床表现类型的病理基础存在差异.典型心绞痛发作时源于CAS 导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞；非典型CAS 性心绞痛则冠状动脉痉挛造成不完全闭塞、或弥漫性痉挛,或完全闭塞但有侧支循环形成,导致非透壁性心肌缺血；完全闭塞性痉挛并且持续不能缓解即导致心肌梗死；严重而持久的CAS 可诱发各种心律失常；缺血性心肌病由反复发作的弥漫性CAS 引起.
目前明确与CAS 有关的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱.二者也是冠状动脉粥样硬化的主要危险因素.吸烟可使CASS 风险增加3.2倍,脂质异常则增加1.3 倍.高血压、糖尿病等心血管危险因素则与CAS没有相关性.另外,下列因素可诱发冠脉痉挛：精神创伤、过度劳累、吸食含有可卡因的毒品、酗酒、介入治疗、过敏以及停用扩冠药物等.
在症状缓解后或在冠状动脉内注射油后,造影显示无显著狭窄；若痉挛持续时间长可继发血栓形成,但抽吸血栓后多无显著残余狭窄.
如何鉴别冠状动脉痉挛
从临床表现方面看,典型冠脉痉挛好发于40 岁以上的人群,男性多于女性,常有吸烟、酗酒、可卡因滥用或“三高”史.症状特点是多发生于休息状态或运动后恢复过程中；发作呈现显著的时间规律性,多在后半夜至上午时段发作（也可发生于其他时间）,午后较少发作,清晨轻微劳力即可诱发,午后剧烈活动也不会诱发；胸痛多呈一过性.治疗上含服油有效,而β 受体阻滞剂不能减少其发作.心电图有一过性ST 段抬高和T 波高耸；行冠状动脉造影血管正常或可见动脉硬化斑块.确定诊断需要做冠状动脉激发试验,诱发出局限性或节段性冠脉痉挛.按照2015 冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识,冠脉痉挛的诊断流程图如下.
冠脉痉挛首先应与冠心病心绞痛鉴别.两者症状发作的特点有所不同,冠状动脉造影可予以确诊,前者无明显狭窄,后者冠脉狭窄显著.另外冠脉痉挛也不易与微血管病心绞痛区别.微血管病性心绞痛有劳力性心绞痛表现,存在心电图等心肌缺血的客观证据,易诊断为冠心病心绞痛.不过该病多发于年轻或中年女性,常无冠心病危险因素,而冠状动脉造影正常可除外冠心病,但不能排除冠脉痉挛.其与冠脉痉挛的鉴别最终要靠行冠脉激发试验确定,激发试验阴性者可排除冠脉痉挛.
冠状动脉痉挛也需与心肌桥鉴别.后者是一种先天性的冠状动脉血管走行异常.正常情况下冠脉走行于心外膜表面,心肌桥则是一段冠脉行走于心室壁与心肌纤维之间,即穿过“肉”内.当心脏收缩期时,可压迫冠状动脉,导致血管狭窄甚至闭塞,严重时可发生心肌缺血,出现胸痛.一般情况下心肌桥属于良性异常,不过也可能造成急性心肌梗死、恶性心律失常、晕厥、房室传导阻滞和心脏猝死等严重事件.
应该引起注意的是,存在冠状动脉粥样硬化和心肌桥的患者易于发生冠脉痉挛.因此,有时临床上很难判断症状是冠状动脉粥样硬化或心肌桥造成,还是在中、重度冠状动脉狭窄或心肌桥的基础上合并CAS.
冠状动脉痉挛的预防与处理首先要避免诱因和控制危险因素.鉴于吸烟是我国CASS 最重要的危险因素,因此强调戒烟在防控CASS 的关键作用,强化戒烟指导,实行积极有效举措,长期坚持、避免复吸,并防止被动吸烟.控制“三高”,维持适当的体重,限制饮酒量,避免酗酒.保持适当运动,避免过度疲劳.保持乐观心态,减轻精神压力.对减少CAS 发挥基础性作用.
药物治疗方面主要是防止症状再发,减少心肌缺血发作,防止CAS 诱发的急性心脏事件.采用钙离子拮抗剂、硝酸酯类、钾通道开放剂预防冠脉痉挛,改善心肌供血；服用他汀类药物可以显著降低CASS 的发作频率并改善血管内皮功能；应用抗血小板药物防治血栓形成；必要时联合中医药治疗.注意慎用β 受体阻滞剂.急性发作时,可以采取镇静、镇痛药物缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量,舌下含服或静脉制剂方式等以迅速缓解症状.稳定期应长期坚持药物治疗,才能达到降低急性心脏事件、获得良好预后的目的.
特殊情况下,可能需要经皮冠状动脉介入治疗和植入埋藏式自动除颤起搏器.
临床实践中,尤其对于冠脉病变较轻的患者,应重视冠脉痉挛的识别和干预.不要忽视那些严重心脏事件中有可能存在的冠脉痉挛因素,不要对某些反复发作症状、冠脉病变轻微的患者掉以轻心,必须予以积极、足够的干预.坚持长期规范的治疗不但可以改善症状,而且能够明显改善患者的预后.
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参考文献：
1、 孩子突发腹痛，当心肠痉挛惹祸 肠痉挛,又称肠绞痛,是小儿时期的一种常见的急症,一年四季均可发生,多见于秋冬季和早春 但由于发病突然,腹痛又较剧烈,常造成患儿及家长的高度紧张 小儿肠痉挛一般随其年龄增大,在青春期后大多可消失,不会影.
2、 综合护理干预对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中的应用效果 苗 华北京安贞医院 北京市 100029【摘 要】目的探讨在冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中应用综合护理干预的临床效果 方法选取我院自2014年12 月至2016 年6 月收治的冠状动脉粥样硬化性心脏病.
3、 前列腺剜除术后膀胱痉挛的观察和护理 摘要目的探讨分析前列腺剜除术后膀胱痉挛的观察与护理 方法本文研究对象选自我院2015 年7 月2017 年7 月收治的156 例前列腺增生症患者,给予所有患者实施前列腺剜除术,术后发生膀胱痉挛53 例.