论文心电监护下P波改变对PICC头端定位的临床，该文是关于临床研究毕业论文提纲范文跟心电监护和PICC和定位相关论文怎么撰写.
罗惠琴庄华张海青郭晓丽侯玮徐寅慧
摘 要目的：探讨采用单腔4Fr的耐高压PICC导管通过心电监护下P波的改变进行PICC导管头端定位的临床应用效果.方法：将200例接受PICC置管的成年患者,随机等分为观察组和对照组.观察组采用超声引导下微插管鞘技术行PICC导管置入,依据心电监护下P波改变对PICC导管头端进行定位；对照组采用超声引导下微插管鞘技术行PICC导管置入后直接进行X线定位.比较两组导管头端位于上腔静脉下段及右心房入口的到位率及并发症的发生率.结果：观察组 PICC导管头端位于上腔静脉下段及右心房入口的到位率高于对照组（P<0.05),并发症发生率低于对照组(P<0.05).结论:心电监护下依据P波的改变对PICC导管头端定位技术具有较高的准确性及安全性.
关键词经外周静脉置入中心静脉导管；心电监护；导管定位doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.04.051
Clinical study of PICC head-end location according to the change of P we under electrocardiographic monitoring / LUO Hui-qin,ZHUANG Hua,ZHANG Hai-qing,GUO Xiao-li,HOU Wei,XU Yin-hui
AbstractObjective:To investigate the clinical effect of PICC head-end location under the change of P we in electrocardiographic monitoring by using the high-pressure PICC catheter with single city 4Fr. Methods: A total of 200 adult patients receiving PICC catheterization were randomly divided into observation group and control group. The PICC catheter was positioned in the observation group according to the change of P we under electrocardiographic monitoring after PICC catheter was inserted under the ultrasound-guided micro-intubation sheath technique, while X-ray was directly positioned in the control group after PICC catheter was inserted by using ultrasound-guided micro-intubation sheath technique. The accuracy rate of catheter head end in the superior vena ca and the entrance of right atrium as well as the incidence of complications were compared between the two groups. Results: The accuracy rate of the PICC catheter head end in the superior vena ca and the entrance of right atrium in the observation group was higher than that in the control group (P<0.05) and the incidence of complications was lower than that in the control group(P<0.05). Conclusion: The positioning technology of PICC head end according to the change of P we under electrocardiographic monitoring is of high accuracy and security.
Key wordsPeripherally inserted central catheter；Electrocardiographic monitoring; Catheter location
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)近十年在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液患者中得到广泛临床应用.为了降低PICC术后相关并发症,延长导管使用时间,一般将PICC导管头端置于上腔静脉(SVC)下1/3处及SVC与右心房交界处［1］.该位置血压低,导管易遵循血流动力学顺血流向下在血管内漂浮,从而避免了药液和导管对血管内膜的直接刺激,如果导管头端放在管腔直径较小的外周静脉或锁骨下静脉等非中心静脉部位时,易增加感染、血栓形成、导管堵塞及局部静脉炎的发生率,过深进入右心房会导致心律失常［2］.为了提高导管头端放置的准确率,目前临床中最常用的方法是胸部X线片来定位PICC导管头端的位置.胸部X线摄片定位,患者不但受到放射线辐射,而且插管后需带管到放射线科等待定位,此阶段时间较长存在着一定风险；特别是危重患者和不适合搬运的患者,无法至放射科行胸部X线摄片,而床旁胸片又不能立位摄片,其插管的准确率下降.本研究旨在通过心电监护下,PICC导管末端导丝直接连接右侧锁骨下电极,无需配备心内连接转换器,通过监测置管过程中ECGⅡ导联P波的变化来判断导管头端放置的位置,指导术中置管定位.本方法操作及定位于床旁一次完成,实时引导,全程可见,操作简便,无并发症,极大地提高置管的成功率.现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2015年2月～2016年12月需置入PICC导管的患者200例.纳入标准：（1）年龄20岁以上.（2）符合PICC导管置入条件.（3）体表心电图正常.（4）恶性肿瘤需周期性输注化疗药物.（5）完全胃肠外营养或输注高渗性脱水剂的患者.排除标准：（1）凝血机制障碍.（2）颈肩部手术或有心脏疾患（如心房纤颤、室性早搏、室上性心动过速、左束支传导阻滞、肺源性心脏病或有心脏起搏器及心脏外科手术后）等可能影响P波改变的患者.将患者随机等分为对照组和观察组,对照组中男10例,女90例；平均年龄（53.3&plun;8.6）岁.观察组中男11例,女89例；平均年龄（55.5&plun;8.2）岁.两组患者性别、年龄等方面比较差异无统计学意义（P>0.05),具有可比性.
1.2方法两组患者均选择使用长度55 cm,4.0 Fr（外径1.45 mm）的单腔美国巴德耐高压导管.患者置管前签署知情同意书,置管护士必须取得PICC置管资格的专科护士进行PICC导管置入.对照组采用超声引导下微插管鞘技术行PICC导管置入后直接进行X线定位,观察组采用心电监护下依据P波的改变对PICC导管头端进行定位,具体方法如下:
1.2.1物品准备（1）外周中心静脉导管1套（POWER-PICC导管）.（2）PICC 无菌置管包1个.（3）心电监护仪1台（深圳迈瑞PM-9000）.（4）血管超声仪1台（视锐5）.（5）赛丁格穿刺套件（MST）1个.（6）电极片3个.（7）导针器套件（20G/21G）1个.
1.2.2导管置入 （1）核对患者信息,用超声仪器查看双侧上臂,选择适合置管的血管,患者取平卧位,术侧肢体外展与躯体呈90°角,测量PICC导管置入长度及上臂围,体外测量不可能与体内的静脉解剖完全一致,需将导管的长度增加至少2 cm用于心电定位.（2）连接心电监护仪,采用三导联系统,将白色、黑色、红色导联分别贴于右锁骨下(RA)、左锁骨下(LA)、左腋中线与左肋下缘连接处(LL),显示Ⅱ导联的ECG并记录、打印患者正常心电图.（3）消毒皮肤后按PICC置管操作规范进行导管的置入,当导管进入15 cm左右时,嘱患者向穿刺侧转头,并将下颌贴近肩部.（4）将右侧锁骨下(RA)电极取下并涂上耦合剂然后连接导丝,观察心电监护仪上标准ECGⅡ导联P波的变化.随着PICC导管的深入,P波振幅不断变化,当出现特征性的双向P波时停止送管,此时将导管退出约1 cm ,P波振幅为QRS波振幅的60%~80%时,即确定为导管置入的深度.（5）常规撤出导丝、冲封管、固定、粘贴透明敷料、书写护理记录及置管维护记录.（6）行X线定位,确认导管头端位置并记录.
1.3评价指标（1）观察方法.观察心电监护仪上标准ECGⅡ导联P波的变化.PICC头端位未进入上腔静脉,与体表心电图无异,PICC导管头端进入上腔静脉内时,心电图Ⅱ导联P波振幅较体表心电图P波振幅略高,PICC导管头端进入右心房后,心电图Ⅱ导联P波幅达高峰,达到R波振幅高度,并出现双向P波,导管退出约1 cm后,双向P波消失,P波振幅为QRS波的60%~80%,即上腔静脉(SVC)的下段,临近SVC与右心房交界处,是PICC头端最佳位置.
（2）判定标准.PICC导管头端的位置由医学影像科医师判定.若导管头端位于右侧第一肋软骨和胸骨柄交界水平处,则判定为位于上腔静脉内；若导管头端在右侧支气管角至心影右上缘,则判定为位于上腔静脉与右心房交界处为最佳位置［3］.PICC导管头端位于上腔静脉内及上腔静脉与右心房交界处,则判定为位于中心静脉内.PICC导管头端不位于上腔静脉即为导管异位.
1.4统计学处理采用SPSS 13.0统计学软件,计数资料比较采用两独立样本的χ2检验.检验水准α等于0.05.
2结果
3讨论
3.1心电监护下PICC头端定位的依据心电定位法开始20世纪80年代晚期的德国,1993年美国McGee进行比较全面研究,总结认为心房内心电图可以达到FDA要求,大量临床研究证明这种监测方法准确率很高已超过90％［4］.2002年Jones DWN等介绍了目前监测导管头端位置的几种方法,每种方法都有各自的优点和不足之处,通过ECG变化判断中心静脉导管位置,简便、快速、准确率高,而且导管放置的同时实时监测,随时调整,同X线和超声监测相比易学并且花费最少.有国内文献报道, PICC导丝外接心电导线,通过转换器转接监护仪的左腋中线与左肋下缘连接处电极, 通过静脉内心电图法引导PICC置管时出现特征性的宽大负向P波与Q波呈“W”波形,标志导管尖端到达上腔静脉下段,是PICC导管尖端的理想位置［5］.另外冯毕龙等［6］研究表明,以PICC导丝作为探测电极可引出腔内心电图,腔内心电图P波振幅与PICC头端位置有关,最大P波振幅可指导导管头端的定位.以上学说为本研究通过心电监护下PICC头端定位提供了依据.
3.2心电监护下PICC头端定位效果分析（1）心电监护下P波改变引导定位技术可降低PICC术后并发症的发生［7］.理想的导管头端位置对PICC导管的正常应用具有重要作用,可以有效减少血栓、静脉炎等并发症的发生.本研究表明,观察组的静脉炎、深静脉血栓、导管堵塞的并发症发生率均低于对照组,这是由于导管头端一次定位于上腔静脉下1/3处,此处血流量大、流速快,高渗药物和化疗药物可以迅速被稀释,对血管刺激性极小,且能有效防止了药物引发的静脉炎、血管周围的组织损伤等并发症发生［8-9］.（2）心电监护下依据P波改变来定位对右心房入口处导管定位的准确度高.心内心电图技术于20世纪80年代晚期受到重视,大量临床研究表明这种导管尖端定位方式准确率高于传统X线胸片定位,心电监护下P波改变定位在对心房入口处导管进行定位方面,其准确度更加理想,在置入过程中能及时发现异位可及时处理,提高了导管的到位率,降低异位率.（3）心电监护下依据P波的改变对PICC头端定位技术的关键是需要有准确清晰的腔内心电图.本研究有91例患者通过导丝和电极连接,均能获得清晰的腔内心电图,有5例患者最初无任何心电信号出现,重新调整导丝和电极连接后即可获得稳定的腔内心电图信号,有3例患者腔内心电图信号干扰较大,给予10%氯化钠注射液推注后干扰消失.另1例无任何心电信号出现,胸片显示导管头端位于颈内静脉.（4）心电监护下P波改变定位以它准确、简便、安全、经济的特点占有强大的优势.其所需设备简单,普通的心电监护仪即可满足要求,操作简单,可由护士独立完成,不需要去放射科行胸部X线摄片,减少了花费,尤其是对一些特殊患者,如活动不便、危急重症患者减少了患者X光定位的不便.但对于一些心脏病患者如房颤、房室传导阻滞、安装心脏起搏器或植入式除颤器等有可能影响P波改变的患者来说有一定局限性,还需应用传统的X光进行PICC导管定位.
总之,心电监护下PICC导管末端导丝直接连接右侧锁骨下电极,无需配备心内连接转换器,通过监测ECGⅡ导联P波在4个部位（上腔静脉、上腔静脉下段、上腔静脉与右心房交界处、右心房）的特征性改变,来指导术中导管放置的位置,最终达到PICC导管头端精确定位的目的,指导术中置管定位,本方法操作及定位于床旁一次完成,安全有效,操作简便,无并发症,极大地提高置管成功率.故心电监护下依据P波的改变对PICC导管头端定位技术值得在临床推广.
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（收稿日期：2017-10-30）
（本文编辑刘学英）
综上而言,此文为一篇关于心电监护和PICC和定位方面的相关大学硕士和临床研究本科毕业论文以及相关临床研究论文开题报告范文和职称论文写作参考文献资料.
参考文献：
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