论文老年血液透析患者发生内瘘针滑脱的根源分析和，本文是血液透析相关论文如何怎么撰写跟血液透析和滑脱和根源方面参考文献格式范文.
【摘 要】目的探讨老年血液透析患者内瘘针滑脱的根本原因,为防止内瘘针滑脱提出对策.方法回顾我科2012年1月至2017年8月发生的内瘘针滑脱事件,采用根本原因分析法（rootcauseanalysis,RCA）分析发生的原因.结果RCA分析发生内瘘针滑脱的原因包括患者因素、护理人员、血管内瘘、护理管理等4个方面.近端原因分析表明患者生理因素和人为因素是其主要诱因,同时护理人员的技能培训和过程管理方面也需要提高.结论老年血液透析患者在透析期间易发生内瘘针滑脱事件,护理人员需引起高度重视,做好老年患者和家属前期宣教及心理指导,提高穿刺技术,统一固定方法,采用责任制护理,强化培训流程管理等措施,可系统性地减少老年血液透析患者内瘘针滑脱事件的发生.
【关键词】老年患者；内瘘针滑脱；根源分析；对策doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.18.011
血液透析（hemodialysis,HD）是最常见的血液净化方式之一,能代替患者的肾脏实现排泄水分、代谢废物,调节电解质平衡、纠正酸中毒等效果,是目前国内外肾脏代替治疗中发展最早应用最多的方法［1］.随着医疗条件的不断提高,近年来我国人口老龄化,老年肾功衰竭发生率增多,导致老年血透患者增多［2］.目前,我国采用自体动静脉内瘘进行透析占血管通路的90%以上［3］,具有出血少,易穿刺,血流量大,可长期使用等优点,是目前最为理想的永久性通道,在临床上最常用,被视为尿毒症患者的生命线［4］.透析过程中如果内瘘针滑脱而未被及时发现,危及患者生命［5］,因此内瘘针滑脱是血透中心严重的不良事件.根本原因分析法（rootcauseanal〖CM(26〗ysis,RCA）是一种回溯性失误分析工具,经由回溯性调查过程,从错误中找出系统中弱点并加以矫正,以避免类似事件再发生［6］.借助RCA工具分析不良事件,改善系统缺陷,可以避免护理不良事件反复发生,提高护理效率［7］.本研究应用RCA工具对我科老年患者透析中内瘘针滑脱事件进行回顾性分析,寻找其发生的原因及特点,提高改进措施,现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年1月至2017年8月我院血液净化中心行维持性血液透析患者211例,其中男124例,女87例.年龄37～98岁,平均年龄67.5岁.其中大于60岁以上的老年人165例占总人数的78%,全部应用自体动静脉内瘘进行血液透析.211例患者中6例患者发生静脉内瘘针滑脱事件,均为老年血液透析患者,其中男2例,女4例.含1名85岁女性患者一年内发生2起内瘘针滑脱.根据香港医院〖CM)〗
管理局关于不良事件管理办法对不良事件进行分级,0级：事件在执行前被制止；*事件发生并已执行,未对患者造成伤害,2级：患者受到轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理；3级：患者受到中度伤害,部分生命体征改变,需进一步临床观察及简单处理；4级：患者受到严重伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别并紧急处理；5级:患者永久功能障碍；6级：依据死亡的分级标准法进行判定.6例患者均被及时发现,判定为2级,未酿成严重失血事件.
1.2方法采用RCA分析方法,包括4个阶段:第一阶段是成立RCA小组与资料收集,RCA小组包括1名护理部总护士长,1名血透室护士长和1名血透室专科护士；资料收集包括：（1）当日当班医师、护士的文字记录,确定固定方法、穿刺方法和巡视流程等.（2）患者当日的血透和既往病史记录,确定患者的表现和自身疾病情况.（3）目击者陈述的文字记录,佐证事件发生的经过和细节.（4）护理人员的工作经历和培训记录等,确定护理人员的操作规范流程与专业技能培训环节等.第二阶段是找出近端原因即列出可能造成事件的生理因素（血管内瘘）、人为因素（患者和护理人员）和政策因素（护理管理）,通过收集资料佐证近端原因,针对近端原因寻找应对措施.第三阶段为确定根本原因即针对近端原因反复比较提问、权衡评比,由RCA小组成员逐一论证,理清各原因的联系与轻重紧急程度,确定隐藏的根本原因.第四阶段为制定改进与完善措施.
2原因分析
对老年血透患者内瘘针滑脱事件进行根源分析,主要原因包括患者因素、护理人员、内瘘血管、护理管理等4个方面,采用鱼骨图找出近端原因,见图1.
2.1患者方面
2.1.1年龄因素老年患者往往思想不重视,对于护士交代的注意事项执行力差,透析过程中进食及大小便时随意更换体位,有些患者皮肤瘙痒难忍,或并发不安腿综合征,焦躁不安,自控能力差.有研究表明,静脉针完全或不完全滑脱的主要原因是透析过程中拉动穿刺针.
2.1.2体重增长因素患者两次透析间体重增长过快,超滤量过大,到透析后期皮肤干燥,敷贴松弛,有的甚至血压下降,在进入休克前出现烦躁,无意识躁动,易造成针头滑脱.
2.1.3穿刺技术因素患者惧怕疼痛,内瘘穿刺时拒绝打新针眼,护士反复定点穿刺,穿刺血管壁受损,弹性减弱,不断有渗血从针眼处渗出,未及时更换敷贴,造成穿刺针滑动度大,易脱出.
2.1.4肢体活动因素透析患者睡意过多也是睡眠障碍一种常见表现,在透析中心常可发现很多老年患者在日间透析时很快入睡［8］,入睡后出现无意识的翻身和肢体活动导致内瘘牵拉而脱出.
2.2护理人员
2.2.1固定方法使用固定胶带的数目、固定方式、固定位置等因人而异、因时而异,造成了固定方法不统一,缺乏针对老年患者这类特殊人群的专用固定方法的培训
2.2.2巡视不够遇老年患者出汗、渗血较多时未及时更换敷贴,防范意识薄弱.每小时巡视重于填写记录,而细节检查不足,主观能动性发挥不够.
2.2.3经验欠缺护士流动性大,新进护士较多,血透室工作经验欠缺,穿刺技术不够熟练,对进针深度掌握不够,导致进针过少,在透析过程中,每分钟200~300ml的流量下多次轻微牵拉即导致内瘘针滑脱.
2.3血管内瘘方面
2.3.1血液动力学改变老年患者由于各系统的衰老及多种疾病并存,如肿瘤、高血压、糖尿病等,造成血管瘤形成,全身肝素化等问题,常有血流动力学和代谢方面的改变,在血液透析中往往易出现一些意外情况,需要密切观察、随时调整.
2.3.2血管生理因素老年患者血管壁较薄,弹性差,易滑动,依从性差,皮肤瘙痒时抓挠内瘘针附近皮肤,造成内瘘针容易滑脱.身体的表浅感觉灵敏度下降等均易发生内瘘针滑脱.
2.4护理管理方面
2.4.1护理人员不足我院血液科血透室共有护士15人,按实际开发床位计算,缺编4人,均为女性,平均年龄（28.0&plun;3.5）岁,其中中专学历2人,大专9人,本科4人；护士2人,护师9人,主管护师4人.每个护士的分管患者较多,工作量大,容易出现阶段性忙碌,巡视工作时间不能保证,具体细节观察难以落实.
2.4.2培训制度化和规范化不够培训有哪些流程和制度规范,有没有针对不同年龄层次特别是老年人的培训指导,对新人的培训都是有经验丰富的指导老师带,不同指导老师有不同的理解和工作方式,因此培训内容存在个性化差异,针对老员工,仍然有必要继续加强培训,交流经验,全面提高培训内容的制度化、规范化和长期化.
3护理对策
3.1提高护理人员职业素养加强责任心加强技能培训,尽量避免定点穿刺,采用绳梯式或纽扣式,防止应局部长期穿刺导致皮肤弹性下降.尤其是老年人,本身皮肤松弛,更应该选择合适的穿刺方式.护理人员应提高穿刺技术,准确掌握进针长度,每次穿刺不少于三分之二.严格按照科室规定进行胶布固定.
3.2加强护理管理并落实到位采取责任制护理,从预冲管路到患者上下机均由责任护士专人负责.工作期间不得擅离工作区域,如确实要离开,必须与其他护士详细交接班.透析过程加强巡视,原则上每小时观察并记录,但是特殊人群如老年人,危重患者,有特殊不适主诉的患者应15~30min巡视1次,多倾听患者主诉,给予必要的帮助.对于行为异常的患者专人看护,经家属同意,遵医嘱给予腕部约束带约束.
3.3改进血液透析观察单原本使用的血透观察单过于简单,仅有透析过程中机器的设值参数及患者的生命体征.RCA小组制定新的血透巡视单,除保留原来的观察内容还包括神志、精神、补液、穿刺固定、接头衔接、渗血渗液、管路通畅、吸氧8项,每次观察项目均进行记录,避免护士遗忘观察项目.此外,血透记录单还作为重点交接班内容,必须保证完整性,具有法律效应.
3.4完善预防措施和应急预案预防措施中规定进针长度大于三分之二,统一采用5条胶布塑形固定使用"U"型固定法进行妥善固定、高举平台法,加强巡视、加强健康教育以及机器报警时的应对方式.有文献报道肢体固定器可防止患者脱针或穿刺针滑脱血管外情况的发生,有效地降低血管通路并发症的发生［9］,因此我科在预防措施中使用肢体固定器.应急预案中规定管路滑脱立即停泵,按压包扎出血点,根据患者出血量及生命体征给予相应处理措施.
3.5加强患者的心理护理患者一旦开始透析,由于周期长,经济负担重,依赖性强,生活质量低等特点,患者易产生悲观失望心理,甚至产生轻生念头［10］.责任护士在巡视过程中应多与患者沟通,一旦发现有消极情绪,及时给予心理指导,稳定情绪,并通知家属专人看护,防止拔针等意外发生,保证血透安全顺利进行.
3.6加强患者及家属的宣教实行首接责任制,第一次血透的时候就由责任护士负责对患者及家属讲解血透的注意事项及风险.
参考文献
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（收稿日期：2018-03-21）
（本文编辑刘学英）
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参考文献：
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