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唐海鸿,童光东
记得2008年在跟导师童光东教授出门诊时,遇到一名29岁的女性患者,该患者无饮酒及长期服药史,就诊前1个月行上腹部彩超检查仅提示轻度脂肪肝,查肝功能转氨酶中度升高,予护肝治疗1月后,肝功能( ALT,AST,GGT)仍未复常,遂行肝穿刺活检提示重度脂肪肝伴早期肝硬化,当时我就在想：怎么B超与肝活检结果可以相差这么大,有没有更好的无创检测方法替代？另外,脂肪肝引起的肝硬化为什么会发生在这么年轻的女性患者身上？
脂肪肝,是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变,可分为酒精性和非酒精性脂肪肝病( NAFLD),该病正严重威胁国人的健康,成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病,已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因,最新的流行病学调查显示中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率15%左右,增长迅速且呈低龄化发病趋势.欧美等西方发达国家的流行病学研究显示,普通成人NAFLD患病率为20%～33%,其中脂肪性肝炎( NASH)和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%.对于NAFLD的诊断,主要在病史及生化等结果基础上结合肝脏影像学结果,最常用的就是肝脏B超检查,但B超诊断脂肪肝的不足体现在：
1、难以对疾病严重程度定量,且与检查者的个人主观因素与经验有关,常常出现同一个患者,不同的检查可能给出不同的肝脂肝的严重程度.
2、B超检查受很多条件影响,腹部脂肪过多或肝脏脂肪过多,都会影响检查结果,临床研究表明,B超诊断脂肪肝的敏感性为64.9%,所以即使B超检查正常,也不能排除脂肪肝的可能性.
3、B超检查不能够把单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎区别开,对单纯性脂肪肝或脂肪性肝炎与早期的肝硬化判断也不敏感.CT或MR对肝脏的整体解剖显示好,特别是CT检测可对肝脏做出密度的测定,但昂贵,且不宜反复多次做,故不作为常规检查手段,而肝穿刺活检因存在有创性,故只是在常规检查无法确诊的情况下才考虑.
随着科技的进步,新的无创诊断仪器瞬时弹性记录仪(F．broScan)的出现为脂肪肝的定量诊断带来了方便,它是全球唯一可实现硬度、脂肪变定量检测的无创仪器,检测结果更客观、更有效,受控衰减参数( CAP)能够诊断10%以上的肝脂肪变性,肝硬度值检测可检测肝脏硬度,为早期发现肝纤维化,甚至肝硬化提供参考依据.另外其检测时间短,检测结果可参照、可追溯,便于对患者进行长期动态跟踪及随访.
NAFLD的治疗包括饮食和生活方式的调整、药物治疗及手术治疗,一线治疗仍然是改变生活方式,控制饮食量,调整饮食结构,并进行合理的有氧运动和抗阻运动.西药治疗目前其疗效仍不理想,停药后也易发生反弹.大量文献报道显示中医药在治疗脂肪肝,特别是NAFLD中存在较好的疗效.
非酒精性脂肪性肝病属于现代西医病名,中医并无相对应的病名,本病根据其临床表现可归属于中国医学“肝癖“、 “胁痛“、“肥气病”等范畴,童光东教授认为此病多因过食肥甘厚味导致湿热内阻、肝气不舒、瘀血阻络,其病位在肝脾,属本虚标实,本虚以脾为主,标实主要与湿热、气滞、瘀血有关.基于上述病因病机,童光东教授在NAFLD的治疗过程中应辨证求因,审因论治,治疗从肝脾着手,以清热祛湿、疏肝理气、活血消脂为治则,创疏肝消脂方,其方药为：茵陈、山桅子、柴胡、白芍、枳实、甘草、茯苓、泽泻、山楂、草决明、荷叶、桃仁、海浮石.茵陈蒿汤及四逆散均出自《伤寒论》,有系统评价显示茵陈蒿汤加减治疗NAFLD有效且安全,现代药理研究显示四逆散有降低血清转氨酶和调节脂质代谢作用,具有保护肝脏的作用.佐以桃仁及海浮石以活血软坚,再辨病加入有消脂功效之荷叶、草决明、山楂、泽泻等以降低血脂.此外,在临床运用过程中,需注重辨证论治.
更值得注意的是：NAFLD患者需综合调治,坚持行为疗法.除了口服中药,基本的抗炎保肝治疗和治疗原发病外,一定要积极纠正代谢综合征,给予低淀粉、低脂、低糖饮食.具体是晚上勿食荤,1～2两饭为宜,以蔬菜食饱,勿食高糖分的水果,可食西红柿、黄瓜、柚子、火龙果、猕核桃等：坚持适当运动,需根据患者的年龄、性别、病情、生活方式和习惯,制定个体化的运动方式,以低强度、长时间的有氧运动为主,如慢跑、太极拳、游泳等：此外需调养身心,保持心情愉快.通过此法,治疗NAFLD/NASH可达到事半功倍的效果.
既往通过大量的临床研究证实,在行为干预的基础上,采用疏肝消脂方联合多烯磷脂酰胆碱或水飞蓟宾治疗NAFLD/NASH,总有效率达到93%以上.近期的研究,我们采用F．broscan对疗效进行评价,在疏肝消脂方联合多烯磷脂酰胆碱治疗的基础上,配合行为干预治疗NASH 40例,经过半年的治疗,可以使97.5%的患者CAP值恢复到正常范围,肝硬度值亦较治疗前明显降低.
典型病例：曾某某,男,40岁,公务员,无饮酒史,体重指数：31(体重90 Kg,身高170cm),2010年发现轻度脂肪肝,肝功能正常,未治疗,2013年体检发现中度脂肪肝,肝功能轻度异常伴甘油三酯及总胆固醇升高,在外院间断予护肝及降脂药物治疗.2015年11月患者开始出现肝区不适伴乏力腹胀等,查肝功能ALT121U/L、 AST102U/L、GGT136U/L. 甘油三酯3.98mmol/L、 总胆固醇7.26mmol/L,B超提示重度脂肪肝,CAP：392 dB/m,肝脏硬度值：
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参考文献：
1、 非酒精性脂肪肝有新抑制途径 武汉大学人民医院心血管内科李红良教授团队研究发现新的非酒精性脂肪肝抑制途径,有助于相关靶向药物的研发 新研究发现,TNFAIP3为非酒精性脂肪肝发生发展过程中关键的ASK1负调控分子,能够抑制ASK1.
2、 徐有青：警惕酒精性肝病 徐有青医学博士,主任医师,教授,博士生导师 首都医科大学附属北京天坛医院消化内科主任、首都医科大学消化病学系副主任 中华医学会内科学分会委员、中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组副组长；北京中西.
3、 非酒精性脂肪性肝病的病因、诊断与防治 马晓洁（杭州师范大学附属医院肝病科住院医师,硕士）一、什么是非酒精性脂肪性肝病随着我国生活水平的改善和生活方式的改变,非酒精性脂肪性肝病的发病率不断升高,现已成为我国常见的慢性肝病之一 非酒精性脂肪性.
4、 张利莉：他汀类药物和非酒精性脂肪性肝病 张利莉重庆医科大学附属第二医院内分泌科,医学博士,副教授,副主任医师,硕士生导师 中华医学会内分泌委员会糖尿病学组委员,重庆市内分泌青委会副主任委员,重庆市中西医结合内分泌专委会副主任委员,中国医药教.
5、 何方平：非酒精性脂肪肝的饮食管理 何方平医学博士,主任医师、教授、博士研究生导师,新疆医科大学一附院肝病科主任 中华医学会内分泌学分会委员,中华医师学会脂肪肝专业委员会委员,中华医学会新疆分会器官移植学会委员,中华免疫学会新疆免疫分会.
6、 施军平：非酒精性脂肪性肝炎药物治疗 施军平主任医师、教授、博士生导师,博士后 杭州师范大学附属医院副院长,杭州市转化医学研究所所长 现任中华医学会肝脏病学分会脂肪肝与酒精肝学组副组长；中国研究型医院学会肝病专业委员会副主任委员；中华医学.